1、基层法律服务工作者执业证年度注册登记表注册机关： 年度时间:注册申请人姓名 执业证号性 别 年龄 民 族 政治面貌文化程度 专 业 健康状况身份证号 居所地址执业机构 电 话 邮编何时执业 执业方式 专职/兼职参加培训情况申请人情况在本所年度考核结果 上年度注册结果担任常年法律顾问 家 见证 件民事诉讼代理 件 解答法律咨询 人次经济诉讼代理 件 代写法律事务文书 份诉讼代理行政诉讼代理 件 提供法律援助 件非诉讼法律事务代理 件 其他业务 件主持调解纠纷 件 协助开展基层司法行政工作工作日申请人年度执业情况协助办理公证 件 年度业务收费总额 元受过何种奖励 事由受过何种行政处罚 事由奖惩情况
2、申请人年度受过何种所内处罚 事由申请人 1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由）2.罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）3.弄虚作假手段企图骗取通过年度注册4.病或其他原因已连续停止执业 6 个月（事由）有无右列情形5.需要说明的情况中华人民共和国司法部制注册申请人个人年度工作总结注册申请人（签名）： 年 月 日基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日县级司法局审查意见负责 人： 审查机关(章) 年 月 日业务主管部门审查意见负责 人： 审查机关(章) 年 月 日注册机关审核意见负责 人： 注册机关(章) 年 月 日年度注册结果（注：如暂缓注册请注明原因和整改要求） 经办人：备注说明此表填报一式三份。注册人经审核被准予年度注册后，此表并入申请人原执业登记档案，分别 存登记（注册）机关、地 级 司法局和申请人所在地县级司法局。
