广东省教师资格申请人员体格检查表（2011 年修订）市 县(区) 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 贴相片处既往病史（项目见说明）本人签名： (以上空白处由申请人如实填写)右 右 右裸眼视力左矫正视力 左 矫正度数 左辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 五官科其他 医师意见:签名:身高 厘米 体重 千克淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 外科其他 医师意见:签名:血压 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官脾 内科其他 医师意见:签名:血常规 肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项 化验检查(附化验单)血糖 类风湿因子 尿常规淋球菌梅毒螺旋体滴虫仅限申请幼儿教师资格 妇科检查 念球菌医师意见：签名： 胸部透视医师签名:体检结论 主检医生签名:年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章年 月 日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、 癫痫、 结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
