1、科技成果转化暂不征收个人所得税备案表备案编号（主管税务机关填写）： 金额单位：人民币元（列至角分）奖励单位基本情况奖励单位名称 A 公司 纳税人识别号 * 地址 厦门市 联系人 李某 电话 2*获奖人员基本情况获得股权奖励形式及数量序号 姓 名 身份证照类型 身份证照号码 职务 获奖时间 股份数量（股） 出资比例（%）涉及单位名称 获奖金额 签名王某 身份证 3502* 部门经理 2016 年 1 月 100000 股 1% A 公司 100000 元 王某科技成果基本情况科技成果名称 基本情况说明B 获得厦门市*奖谨声明：此表是根据中华人民共和国个人所得税法及有关法律法规规定填写的，是真实的
2、、完整的、可靠的。科研机构或高等学校签章:经办人（获奖人）：李某办理日期: 年 月 日主管税务机关受理章:受理人：受理日期: 年 月 日国家税务总局监制填报说明本表适用于将职务科技成果转化为股份、投资比例的科研机构、高等学校或者获奖人员向主管税务机关办理暂不征收个人所得税备案事宜。本表一式二份，主管税务机关受理后，由科研机构、高等学校或者获奖人员和主管税务机关分别留存。一、备案编号：由主管税务机关自行编制。二、纳税人识别号：填写税务机关赋予的纳税人识别号。三、职务：填写获得奖励的纳税人在科研机构或高等学校中担任的职务。四、获奖时间：填写纳税人实际获得奖励的具体日期。纳税人在备案时限内多次取得奖励的，需分别填写。五、获得股权奖励形式及数量：在对应奖励形式下填写纳税人实际取得的股份数量或出资比例。 六、涉及单位名称：填写股份或出资比例等被用作奖励的单位名称。纳税人奖励涉及多家单位的，可一并填写。七、获奖金额：填写纳税人获得奖励的股份、出资比例等股权的价值。八、科技成果名称：填写科技成果的标准名称。九、基本情况说明：对科技成果的基本情况进行简要说明。十、若获奖人员和科技成果基本情况填写不下，可另附纸填写。十一、获奖人员办理时，所有项目均需填写，并在经办人（获奖人）处签字，同时加盖科研机构或高等学校签章。
