1、1商 标 国 际 注 册 补 助 资 金 申 请 表（2016 年度）企 业 名 称： （盖章）法定代表人签字： 所属县（市、区）： 申 请 日 期： 潍坊市实施商标品牌战略工作领导小组办公室印制2填 报 说 明1、每件国际商标注册证填写一式二份申请表；申请年度内国际商标注册 5 件以上者，可合并填写，并详细列表说明；2、所提交申请材料须真实、准确、有效；3、提交申请材料应向审查机关提供原件查验，审查人员与复印件核对无误后方予受理；4、申请表填表内容应与申报材料内容一致；5、组织规模划分详见国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知（国统字2011 75 号）及其说明；6、委托书中“
2、受托人身份 证件复印件粘贴处” 要把受托人身份证两面全部复印后粘贴；7、申请人提交的申请表应当使用 A4 型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署；8、申请表栏目不能空白，如申请企业对应项目没有业务发生，请在该项内填写“0”或“ 无”；9、如设定表格内容填写不下可另增附页说明。企业名称 登记住所 3详细通讯地址 注册号 成立日期 年 月 日法定代表人 邮政编码 注册资本 万元 企业电话 企业规模 特大型 大型 中型 小型 微型开户行（发放补助资金用） 帐户号（发放补助资金用） 申请补助资金的商标国际注册申报时间年 月 日申请补助资金的商标
3、国际注册时间年 月 日商标国际注册类型 （马德里/一般国际注册）商标国际注册类别 商标国际注册证书编号 商标国际注册涉及的国家 注册缴纳的官费发票金额（人民币）元注册缴纳的官费开票时间年 月 日企业商标品牌管理机构名称 商标品牌管理机构电话 企业国际注册商标数量 件 企业国内注册商标数量 件产品出口的区域 2016 年度产品出口额 万元2016 年度自主品牌 产品出口额 万元2017 年度是否计划申请 商标国际注册2017 年度计划申请 商标国际注册数量件4开展商标海外打假维权次数 2016 年度主营业务收入 万元企业是否有驰名商标 企业是否有山东省著名商标 委 托 书兹 委 托 作 为 我
4、单 位 合 法 受 托 代 理 人 ，前 往潍 坊 市 工 商 局 办 理 我 单 位 商 标 国 际 注 册 补 助 资 金 申 请 工作 。该 受 托 代 理 人 在 商 标 国 际 注 册 补 助 资 金 申 请 工 作 中做 出 的 解 释 说 明 均 代 表 本 单 位 ,有 权 在 有 关 申 请 文 件 中 签字 ，并 修 改 自 备 文 件 中 的 错 误 。该 受 托 代 理 人 未 经 委 托 单位 法 定 代 表 人 书 面 许 可 ，不 得 擅 自 转 换 代 理 权 限 。委 托 期 限 自 2017 年 月 日 至 2017 年 月 日 。受 托 代 理 人 (签 字 )： 电 话 :身 份 证 号 码 : 法 定 代 表 人 （签 字 ）：（企 业 盖 章 ）年 月 日5（受托人身份证件复印件粘贴处）有关部门审核意见市工商局意见 市商务局意见依据有关政策规定，经审核，同意给予该企业国际商标注册管费 50%即 元人民币的资金补助。年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）市外侨办意见 市财政局意见6年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）
