卫生部临床药师师资培训学员申请表.DOC

卫生部临床药师师资培训学员申请表申请人姓名 工作单位 填表时间 2卫生部临床药师培训师资培训学员申请表姓名 性别 民族出生年月日 行政职务技术职称中级职称证书签发时间1 寸证件照单位通讯地址（含省、市）邮编起止时间 毕业院校 专业 学位第一学历（全日制）-起止时间 毕业院校 专业 学位最后学历 -联系电话电子信箱参加卫生部临床药师培训是 否培训证号 培训医院培训起止时间 培训专业贵院是否为临床药师培训基地已开设专业是 否已有专业：您希望参加师资培训的时间20 年 第 批无特殊要求3掌握何种外语 熟练程度起止年月 毕业学校( 专业、学位)学习经历起止年月 工作单位、工作岗位工作经历近五年主要论文/科研情况本人专业水平从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200 字，必填)选送单位意见（盖章） 年 月 日审核意见上级行政部门 （盖章） 年 月 日意见接收部门 （盖章） 年 月 日2