1、特殊情形再生育申请表夫 妻 照 片姓 名 身 份 证 号 码 户 口 性 质 民 族 婚 姻 状 况 户 籍 所 在 地女 方男 方联 系 电 话 住 所姓 名 性 别 出 生 年 月 身 份 证 号 码 或 出 生 医学 证 明 或 收 养 证 号 码 生 父 姓 名 生 母 姓 名生 育 （收养 ）子 女情 况是 否 存 在 未 履 行 法 定 手 续的 捡 养 、收 养 情 况申 请 理 由我 们 夫 妻 已 有 两 个 子 女 ，符 合 有 子 女 为 病 残 儿 ，不 能 成 长 为 正 常 劳 动 力 ，但 医 学 上 认 为 可再 生 育 的 夫 妻 一 方 为 五 级 以 上
2、伤 残 的 根 据 四 川 省 人 口 与 计 划 生 育 条 例 的 规 定 ，特 申 请再 生 育 一 个 孩 子 。（请 在 相 应 条 件 前 内 打 “”）我们承诺：以上情况和所提供的材料真实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。（抄写） 女 方 签 名 ： 年 月 日 男 方 签 名 ： 年 月 日以上由申请人填写信 息 核 查情 况乡 （镇 ）、街 道 意 见 （盖 章 ） 负 责 人 ： 年 月 日（盖 章 ）县 级 计 生行 政 部 门审 批 意 见 负 责 人 ：年 月 日（本 表 适 用 于 申 请 人 直 接 到 乡 （镇 ）、街 道 卫 生 计 生 工 作 机 构 办 理 特 殊 情 形 再 生 育 申请 ）
