1、梧州市城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表姓 名 性 别 年龄 申请时间 住址 联系电话 社保号 身份证号 联系人 联系电话 所患疾病 定点医院 申请治疗 定点机构 社区卫生服务中心或乡镇卫生院 首次申请 接续申请申请情况申请治疗病种（请勾选需申请的病种并确认签名）病种代码 病种名称申请人或代办人签名病种代码 病种名称申请人或代办人签名1 冠心病 2 高血压病（高危组） 3 糖尿病 4 甲亢 5 慢性肝炎治疗巩固期 6 慢性阻塞性肺疾病 7 银屑病 8 严重精神障碍 9 类风湿性关节炎 10 脑血管疾病后遗症期 11 系统性红斑狼疮 12 帕金森氏综合征 13 慢性充血性心衰 14 肝
2、硬化 15 结核病活动期 16 再生障碍性贫血 17 肾病综合征 18 癫痫 19 脑瘫 20 重症肌无力 21 风湿性心脏病 22 肺心病 23 强直性脊柱炎 24 甲状腺功能减退症 25 重型和中间型地中海贫血 26 血友病 27/ 慢性肾功能不全 27/ 肾透析 28 各种恶性肿瘤 29 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 本人已领取梧州市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病报销须知, 并保证认真阅读该须知内容。 领取人签字：治疗方案经办人：审核时间：医疗机构审核意见医保科（盖章）经办人：审核时间：社保局审核意见（盖章）一、本申请表特殊慢性病病种认定标准按梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定执行。二、参保人员填写本申请表时，请附上以下资料：1.医院疾病证明；2.有关病史资料、病情介绍、治疗经过以及目前需要继续治疗的治疗方案。3.各种相关检查报告。备注以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医保（务）部 门审核盖章后方为有效。本次申请有效期为审批申请次月起至申请当年 12 月 31 日止。 次年需继续治疗的，须重新提交资料办理年审手续。
