1、延安市工伤和生育保险参保单位登记表单位名称（章）： 年 月 日 登记类型新参保（ ） 续保（ ） 统筹范围转入（ ） 跨统筹范围转入（ ）单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）单位类型企业（ ） 事业（ ） 社会组织（ ） 民办非企业（ ） 商贸、餐饮、服务业 （ ） 个体工商户（ ） 建筑企业 （ ）公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会组织（ ） 其他（ ）单位名称及所属于行业类别组织机构代码经济类型 国有（ ）集体（ ）外资（ ）私营（ ）其他（ ）发照机关 执照日期企业或个体工商户工商登记信 息发照日期 有效期限批准单位 批准文号批准日期 有效期限事业单位经费来源全额拨款（ ）
2、差额拨款（ ） 自收自支（ ）参照公务员法管理（ ） 企业化管理（ ）其他（ ）机关事业社团等 批准成立信息事业单位法人代码上级主管部门名称隶属关系 中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）县 （ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）姓 名 联系电话参保单位法定代表人或负责人 证件名称 证件号码参保单位经办人 姓 名 所在部门 联系电话单位地址 邮编开户银行开户名银行帐号工伤（亡） 、职业病人数职工总在册数 在 职 人 员 数上 年 度工 资 总额 (元 )缴 费费 率 1-4 级 工伤 人 数5-6 级工 伤 人数7-10级工 伤 人 数工 亡人 员人 数职 业 病人 数负责
3、人 名称 地 址所属分支机构信息工伤保险登记证编号 单位编号参保单位经办人： 经办机构审核人： 经办机构（章）参保单位负责人： 经办机构复核人：延安市工伤和生育保险参保单位登记表（表 1-1）填写说明1、本表由用人单位申请办理工伤保险登记时填写。2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类别按国民经济行业分类（GB/T47542002）的规定填写。3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系：参保单位根据实际情况，在所选择项的括号内用“”表示。参保单位是事业单位类型的，还需在相应选项内相应打“”。4、职工总在册数、在职人员人数、上
4、年度工资总额、工伤（亡）、职业病人数：参保单位根据实际情况如实填写。5、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的中华人民共和国组织机构代码证中的代码。6、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。7、批准成立信息：按有关机关批准或成立的文书或其它核准执业证件上的内容填写。8、参保单位法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息。不具有法人资格的，填写单位负责人有关信息。法定代表人或负责人为中国国籍，其证件类型和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写。9、单位地址：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码。10、所属分支机构：单位所属分支机构在一个以上的，另附表填写。11、工伤保险登记证编号、单位编号、缴费费率：由经办机构审核后填写。
