1、附件 1 山东省科技型中小微企业知识产权质押融资信息采集表 一、企业基本情况企业名称 企业性质中外合资企业 国有企业集体企业 其它营业执照号码 组织机构代码注册地址 通信地址所处市、高新区注册资本（万元） 实收资本（万元）企业规模 01小型企业 02.微型企业 03.中型企业法定代表人 电话/手机联系人 电话/手机/传真企业从业人员数 研发人员数经营场所产权性质 自有 租赁连续经营年限 2 年以内 2 年以上所属行业电 子信息 新材料 光机电一体化 生物制药 资源与环境 新能源与高效节能 高技术服务业 农林牧渔 其它经营范围试点示范工作情况 国家、省知 识产权试 点、示范、优势企业 专利明星企
2、业年度 2016 年 2017 年总资产（万元）净资产（万元）主营业务收入（万元）企业近两个财务年度的财务状况净利润（万元）资产负债率（ %）研发经费投入（万元）二、融资需求拟融资额（万元） 万元 期望贷款期限A 3 个月以下 B 36 个月 C 6 个月1 年 D 1 年-2 年 拟融资方式（可多选）A.抵押贷款 B.信用贷款 C.担保贷款 D.知识产权融资E.引进战略股东 F.其他融资（请注明）_融资目的（可多选）A 扩大经营规模 B 补充周转资金 C 归还到期贷款 D 固定资产投资 E 技改项目 F 投资新项目 G 创办新企业 H 其他（请注明）_上市计划 有上市计划 ( 国内主板 创业
3、板新三板海外上市) 无计划三、企业核心产品及专利情况产品名称产品阶段 研制 试 生产 小批量 批量 其他占企业销售收入总额比例（%）专利类型专利数量发明专利 实用新型专利 外观设计专利 国外专利专利申请量专利授权量有效专利量拟出质 专利名称 专利号 授权公告日专利权情况获得国家、省专利奖情况市场前景效益分析（有专利分析报告的可作注明）四、申报企业诺承我单位保证：上述填报内容及所提供的材料真实、有效。如有不实，我 单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）： 企业公章：年 月 日五、市（高新区）知识产权管理部门推荐意见（公章）年 月 日注：拟出质专利为多项的，可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
