1、- 1 -蜀 山 区 众 创 空 间 认 定申 报 书众创空间名称： 场所地址： 运营主体： （盖章） 申报日期： 二一七年九月- 2 -蜀山区众创空间认定申请表众创空间名称运营主体(盖章)众创空间性质 事 业 企业 社会组织（团体） 其他 众创空间类型 公益性 营利性 线上 线下 其他 （可多选）股东成员组织机构代码 法人代表注册时间 注册资本（万元）注册地址众创空间办公地址联系人 联系方式电子邮箱 传真众创空间场地总面积在孵企业( 团队 )、创客使用面积（平方米）在孵企业（团队）数量 （家） 累计毕业企业数量 （家）管理人员数量创业人员本科及以上学历数量投资基金规模（万元） 创业导师人数服
2、务行业领域（可多选）电 子信息 新能源 高端装备制造 公共安全 新能源汽车 节能环保 新材料 生物 其他 （自行填写）- 3 -创办人简介（简述 200字以内）众创空间基本情况简介（300 字以内）各镇街园推荐意见：2017 年 月 日- 4 -表 1管理服务团队人员名单序号 姓 名 性 别 年 龄 职务职称 学历 专业 工作分工 是否接受从业人员培训表 2- 5 -众创空间在孵创业企业（团队）情况汇总表众创空间名称：序号 企业（团队）名称 注册时间 入驻时间 注册资金 （万元） 产业领域 去年营业收 入（万元） 去年年末员 工数 大专以上学 历人数 已申请知识 产权数量 是否毕业表 3- 6 -众创空间活动一览表众创空间名称：序号 活动时间 活动名称 或主题 地点 活动人数 活动内容及成效 活动负责人 联系电话- 7 -表 4种子资 金、孵化资金设立情况表其中设立时间 资金总额（万元） 政府拨款 自有资金 其它来源资金及来源（万元）种子 资金、孵化资金支持入驻创业团队 或初创期小微企业项目情况序号 项目名称 项目单位 支持年度 支持额度（万元）合计
