1、 1 延 庆 县 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 文 件延卫发2015 24 号延庆县卫生和计划生育委员会2015 年 “医 疗 安 全 百 日 行 ”专 项 督 查 工 作 实 施 方 案为切实加强医疗机构的监督管理，进一步增强医务人员依法执业意识，强化医疗质量安全，保障人民群众的身体健康，县卫生计生委立足于“ 强化管理，规范行 为” 的指导原则，依据医疗机构管理条例、 执业医师法、 医疗机构校验管理办法（试行）、乡村医生管理条例等法律法规，在 2015 年 3 月至 6 月持续100 天的时间，开展“ 医疗安全百日行”专项督查工作，活动将覆盖辖区 249 家医疗机构，全面、重点的督
2、查医疗质量安全，现结 2 合我县工作实际，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以“依法执业，规范行为” 为准则，通 过开展“ 医疗安全百日行 ”专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患、培养全员安全意识、完善医疗安全制度、落实医疗安全措施、提升医疗服务质量、保障患者医疗安全，达到医疗机构持续健康发展的总体目标。二、组织机构县 卫 生 计 生 委 成 立 “医 疗 安 全 百 日 行 ”专 项 督 查 活 动 领 导 小 组 。组 长： 韩永祥 县卫生计生委副主任成 员： 胡 敏 县卫生计生委医政药械科负责人韩玉琴 县卫生计生委医政药械科干部阳萍元 县卫生计生委
3、医政药械科干部刘满红 县卫生监督所所长三家二级医院护理部主任、医院感染办主任，口腔科专家（具体名单见附件 1）。领导小组下设办公室，办公室设在县卫生计生委医政药械科，负责具体工作。三、活动范围全县范围内各级各类医疗机构。四、督查指标（一）强化依法执业 3 一是严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，各单位医疗机构执业许可证合法有效，按时校验，未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。二是加强法律、法规学习，组织医务人员开展执业医师法、 传染病防治法、 医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例和护士条例等法律法规学习，强化依法执业意识，严禁无证行医和超范围执业等现象存在。（二）医院感染质量控制
4、管理根据医院感染管理办法、 基层医疗机构医院感染管理基本要求（国卫办医发 201340 号）和关于开展基 层医疗机构医院感染管理培训工作的通知（国卫办医函 2014839 号）要求，制定并落实医院感染管理等各项规章制度。（三）口腔质量控制管理参照北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行），重点检查各机构在科室岗位职责建立、诊区布局、消毒灭菌、医疗废物处理等方面落实情况。（四）护理质量控制管理严格按照护士条例规定实施护理管理工作，建立完善的护理管理组织体系、制定并实施护士在职培训计划等。（五）村卫生室及乡村医生管理依据乡村医生管理条例、关于建立乡村医生基本待遇保障机制实施办法的通知
5、(延政办发 200837号) 和关于调整乡村医生补助标准的通知（延卫发2013 43号）等文件要求，重点检查乡村医生待遇补助落实情况，各社区卫生服务中心对乡村医 4 生管理、绩效考核、待遇发放等情况，以及乡村医生依法执业、培训和零差率药品销售等方面的情况。检查标准见附件2。五、工作安排阶段划分（一）培训阶段（4 月前）1.制定关于进 一 步 加 强 基 层 医 疗 机 构 护 理 、医 院 感 染管 理 培 训 工 作 方 案 ，完成各二级医院主管院长、护理部主任、医院感染办主任、各科室护士长、各社区卫生服务中心主任及主管主任、护理、院感负责人、业务骨干、民营医疗机构、社区卫生服务中心（含村卫
6、生室）的全员培训。2.针对 2014 年口腔质量控制专项检查所发现的问题，县卫生计生委聘请北京大学口腔医院教授，举办以“ 预防院内感染、规范执业行为” 为主题的首届口腔医 疗专业 学术讲座。3.组织医务室、个体诊所、门诊部等 56 家医疗机构进行对依法执业检查标准、 院感质量控制检查标准和口腔质量控制检查标准的培训。（二）督查阶段（5 月前）按照县卫生计生委统一部署、统一安排、统一要求，采取全面检查与重点抽查相结合的方式进行，通过听汇报、查资料和现场检查等方式进行督查，于 2015 年 5 月底前开展“医疗安全百日行” 专项检查工作。完成全 县 249 家医 疗机构的口腔、护理、院感质量控制、
7、村卫生室和乡村医生管理督查。 （三）整改阶段（6 月前） 5 1.县卫生计生委组织开展全县“医疗安全百日行” 活动，对医疗机构进行全面督查，县卫生监督所现场下达卫生监督意见书，质量控制专家组对问题形成检查反馈意见，最后县卫生计生委下达整改通知书。2.各单位要根据意见反馈，结合自身实际拟定整改方案，落实整改责任及整改时限，认真进行整改。3.县卫生计生委对检查结果给予通报，并针对存在问题进行专项培训，达到规范医疗行为、提高医疗质量、保证医疗安全和减少医患纠纷的目的。六、督查安排督查时间安排见附件 3。七、工作要求本次全县“医疗安全百日行 ”活动的总要求是，在全 县范围内掀起医疗管理“大动员 、大宣
8、传、大讨论 、大教育、大检查、大整改、大落实和大提高” 的活动高潮，形成人人重视医疗质量安全，个个定有岗位行为规范，处处体现以“ 依法执业、规范行为” 的行业新风，在全县营造竭力为患者服务的良好氛围。（一）提高认识，加强领导。医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心。各级各类医疗机构要树立医疗质量和医疗安全工作重于泰山的责任意识，把这次“医疗 安全百日行” 活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故纠纷发生的重要举措进行全面推进。要牢固树立医疗质量是根本，医疗安全是生命线的理念，认真开展“医 疗 安全百日行 ”活 动，严格落实各项 管理责任制和责任追究制。 6 （二）从严要求，重在实效。 “医疗安全百日
9、行” 活动的主要目标要通过医疗机构和医务人员依法执业、规范行为，严格执行各项规章制度、岗位职责和操作规范来实现。县卫生计生委将加强对全县医疗机构和医务人员执业行为的监督管理力度；敷衍塞责的单位和个人要坚决予以严肃处理，并进行通报；对整改不力的医疗机构将暂缓校验，严重者予以注销医疗机构执业许可证或相应诊疗科目。（三）检查程序：听取汇报-现场检查-集中反馈。（四）汇报材料应包括：1.工作开展情况(护理院感、口腔质量控制和各社区卫生服务中心对村卫生室管理和乡村医生绩效考核、待遇发放及依法执业、培训、零差率药品销售等方面的情况)。2.存在问题。3.下一步工作计划。（五）汇报材料要加盖公章，由检查组带回
10、一份。（六）各检查专家请于 6 月 4 日前汇总反馈整体情况，形成高质量的反馈报告，并将各单位打分情况上报县卫生计生委医政药械科。附件：1.督查专家组名单2.检查标准3.督查时间安排延庆县卫生和计划生育委员会2015 年 5 月 7 日 7 附件 1督查专家组名单一、医政组专家卫生计生委医政药械科 3 人 卫生监督员 2 人二、护理组专家朱纪芬：县医院 护理部主任 副主任护师高艳丽：县中医医院 护理部主任 副主任护师韩冬先: 县妇幼保健院 护理部主任 主管护师三级医院专家 1 人（待定）三、医院感染组专家申中菊：县医院 医院感染办主任 主管护师王玉霞：县中医医院 医院感染办主任 主管护师韩冬先
11、：县妇幼保健院 医院感染办主任 主管护师三级医院专家 1 人（待定）四、口腔组专家张方明：北京友谊医院 口腔科主任 主任医师郭 明：县精神卫生保健院 党支部书记 副主任医师晏志强：县医院 口腔科副主任 主治医师闫轶丽：县中医医院 口腔科主任 主治医师刘玉伟：县妇幼保健院 口腔科主任 主治医师张书文：县旧县镇社区卫生服务中心 主任 副主任医师 8 附件 2 检查标准2015 年村卫生室及乡村医生管理情况督查表被检查单位名称： 检查时间：年 月 日序号 检查内容 检查中存在问题得分(总分 100,每项 10分)备注1 依法执业情况2 规章制度3 医疗文书（处方、各种登记）4严格按照社区卫生服务中心
12、制定的绩效考核标准完成公共卫生服务任务5严格按照社区卫生服务中心制定的绩效考核标准完成基 9 本医疗服务任务6 销售零差率药品情况7按要求参加乡村医生岗位培训8 有无吃空饷现象9按时完成社区卫生服务中心交办的工作任务10 保证工作时间检查人：附件 2 检查标准 10 二级医院医院感染管理检查标准（试行）医院名称： 检查人员：检查项目 分值 备注（查出问题）医院感染管理委员会主任由院长或业务副院长担任并主持工作 2医院感染管理委员会定期召开会议并解决实际问题（每年不少于 2 次，遇有特殊情况随时召开）2有医院感染管理工作总结和工作计划 2医院感染管理办公室配备具有医院感染管理实际能力的专职人员
13、2建立临床医院感染管理小组，职责明确，开展工作 2组织管理将医院感染管理指标纳入医院质控体系 2医务人员手卫生制度及落实 2医务人员锐器伤管理制度及处置报告流程 2医院环境清洁及消毒制度 2一次性无菌物品管理制度 2治疗室医院感染管理工作制度及落实 2化验室医院感染工作制度及落实 2口腔科医院感染工作制度及落实 2消毒供应室医院感染工作制度及落实 2手术室医院感染工作制度及落实 2内镜室医院感染工作制度及落实 2传染病管理制度（包括传染病流行期间预检分诊、报告、隔离、转诊） 2医疗废物管理制度（包括分类、收集、转运、暂存及交接登记及落实 2机构管理38% 规章制度医疗废物紧急事件处置预案 2检查项目 分值 备注（查出问题）人员 培训 8%专职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新，并通过质控中心考核持证上岗 3
