1、 特种设备设计许可申请书申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所在国 所在省所在市(地) 所在区(县)单位地址 所在地区编码组织机构代码 法定代表人邮政编码 电话传真 电子邮箱单位性质 经济类型互联网网址 所属行业成立日期 批准成立机关营业执照登记机构 营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号开始工作日期 固定资产（万元）注册资金（万元） 设计技术负责人质量保证负责人 总人数设计人员数量 设计审批人员数量取得相关认证认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人
2、 电话电子邮箱 传真申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打；持证产品在“原有许可”栏内打）类别（类型） 级别品种（型式） 参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备） 原有许可 新申请 许可 备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期： 单位主管部门意见主管部门负责人： 日期： 受理机关意见负责人： 日期：
3、（专用章）受理编号：近几年设计数量（台）级别 年份 数量合计许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品设计参数工程项目类别 级别 名称设计日期 压力(Mpa)温度（）介质规格主要材质设计人校核人审核人审定人设计质量评定等级制造（安装）日期制造使用情况设计人员概况序号姓 名身份证编号 学历 毕业学校 所学专业 毕业日期 职称从事设计工作日期设计主要产品名称设计岗位12345678主要设计技术设备序号 设备名称 型号 规格 数量 主要性能1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 提交的文件资料序号 文件资源名称 页数备注
