1、1燃气企业年度核发经营许可证申 请 表企业名称：（公章）填表日期：二 0 一一 年 月 日广西壮族自治区住房和城乡建设厅制2011 年版2企业基本情况企业名称企业注册地址 广西壮族自治区 市 县（市、区） 路 号邮政编码 营业执照注册号企业类型 建立时间联系电话 传真企业网址 电子邮箱法人代表人 职 务 职 称企业经理 职 务 职 称技术负责人 职 务 职 称从业人员年未人数 人；年未离退休人员 人从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人有中专以上学历 人 总数人有职称人员 人 其中：中级职称 人其中：中级职称 人专业技术人员高级职称 人企业从业人员状况高级职称 人 聘用退休人技术人员 人企
2、业注册资本 万元企业类型 内资企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业企业资本构成比例 国有： 个人： 外商： 港、澳、台商：企业简介：3燃气场站基本情况工程名称工程地址投资来源用地种类工程造价 设计单位开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计供气能力（吨 /月、年）供气范围码头资料 卸气量： 吨/时 可靠船舶安装形式储罐资料数 量 单罐容积 立方米资料名称 数量（台） 备用数（台） 型 号灌装设备烃 泵压缩机设备资料气化器燃气来源运输设备4燃气企业年度核发经营许可证审批表编号：企业名称法人代表 联系电话储配站地址 联系电话站长负责人
3、 联系电话燃气企 业基本情况我企业此次填报的申请表和申请材料等全部数据内容是真实的，储配站燃气设施及安全设施符合国家燃气管理规定的标准、规范要求。如有虚假本企业负完全责任。经批准经营许可后我公司尊规守法经营。法人代表人（签字）： 二 0 一一 年 月 日（公章）县 、区燃气行政主管部 门 意 见二 0 一一 年 月 日（公章）市燃气管理机构意 见二 0 一一 年 月 日（公章）5市燃气行政主管部门 意 见二 0 一一 年 月 日（公章）液化石油气瓶装供应站年度核发经营许可证申 请 表燃气企业：（公章）供应站点：填表日期：二 0 一一 年 月 日6广西壮族自治区住房和城乡建设厅制2011 年版7
4、液化石油气瓶装供应站点基本情况企业名称法人代表 安全负责任人 企业地址联系电话 传 真供应站点名称供应站点地址负责人 安全负责人注册资金 传 真联系电话 邮政编码站点面积 最高储量燃气来源运输设备站点建筑结构类型 耐火等级姓 名 性 别 年 龄 职 务 学 历 持证上岗情况人员配备情况8液化石油气瓶装供应站年度核发经营许可证审批表编号：名称（全称）地 址企业名称 许可证号安全责任人 联系电话手机供应站点基本情况我公司上述瓶装燃气供应站点的设置，符合广西瓶装燃气供应站点审批行政许可实施办法的规定，请给予审批：批准后我公司将向工商行政管理部门申领营业执照，遵规守法经营。企业负责人（签名）： 二 0 一一年 月 日（公章）县燃气管理机构意见 二 0 一一年 月 日（公章）9县燃气行政主管部门意见二 0 一一年 月 日(公章)
