1、中 山 市 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证申 请 表申 报 单 位申 请 事 项 ：新 办 换 发中山市食品药品监督管理局制受理编号：受理日期： 年 月 日企业名称企业地址 邮 编经营地址 邮 编企业法定代表人 企业负责人拟经营类型联系人/联 系电话 传 真申请经营项目已批准经营项目*原许可证号* 原发证日期*申请换证的填写申请企业（拟）经营保健食品品种目录序号 产品名称 产品批准文号 保健功能 保健食品供货商12345678910注：申请人应在清单上列明拟经营的全部保健食品，可自行调整排版或附页填写；拟经营保健食品 10 种以上的，申请时只需提交 10 种产品相关资料（超
2、过 10 种产品的，应提交拟经营每个品牌的 1 种产品的相关资料）。保健食品经营企业基本情况注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“ 经营人员情况”的“职务或岗位” 栏目中注明。经营场所面积 营业用面 积 平方米；仓库面积 平方米。序号 名称 数量 序号 名称 数量设施设备目录总数： 人序号 姓名 职务或岗位 学历 职称经营人员情况卫生和质量管理制度目录提供的申报资料(请在所提供资料前的内打 )中山市保健食品经营企业卫生许可证申请表（新办、换发）；法定代表人或企业负责人的身份证复印件；保健食品质量负责人（批发企业）、保健食品质量管理人员（零售企业）资格证明材料；至少两名经营人员的健康证明文件复
3、印件；营业场所、 仓库 平面布置图及房屋使用权证明文件复印件；工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件；已取得药品经营许可证或食品流通许可证的企业，提供该许可证的复印件；药 品零售企业申办保健食品经营企业卫生许可证自查表；拟经营保健食品品种的保健食品批准证书复印件；保健食品经营企业承诺书；保健食品购销记录表（批发企业），保健食品购进记录表（零售企业）；保健食品质量管理机构图（批发企业）， 质量负责人学历证书复印件（批发企业）；保健食品相关法律法规培训记录表；授 权委托书原件。申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章： 法定代表人签字：（或负责人）年 月 日 年 月 日
