1、 民 用 爆 炸 物 品 安 全 生 产 许 可 证申请审批表申 请 单 位 ： （盖 章 ）申 请 日 期 ： 企 业 名 称 （盖 章 ）： 法 定 代 表 人 （签 字 ）：生 产 许 可 证编 号 注 册 地 址企 业 登 记类 型 邮 政 编 码联 系 人 联 系 电 话申 请 安 全 生 产许 可 品 种安 全 生 产 许 可能 力 （/年 ） 生 产 地 址安 全 评 价 机 构 及安 全 评 价 时 间安 全 评 价结 论是 否 建 立 健 全 三 级 安 全 生 产 责 任 制是 否 制 定 了 完 备 的 安 全 生 产 规 章 制 度 和 操 作 规 程安 全 投 入 是
2、 否 符 合 民 用 爆 炸 物 品 安 全 生 产 要 求是 否 设 置 安 全 生 产 管 理 机 构 ，配 备 专 职 安 全 生 产 管 理 人 员 和注 册 安 全 工 程 师主 要 负 责 人 和 安 全 生 产 管 理 人 员 是 否 经 过 安 全 生 产 培 训 并考 核 合 格特 种 人 员 是 否 有 操 作 资 格 证 书生 产 作 业 人 员 是 否 经 教 育 培 训 合 格 取 得 上 岗 资 格 证 书安 全生 产条 件状 况是 否 依 法 参 加 工 伤 保 险 ，为 从 业 人 员 交 纳 保 费厂 房 及 作 业 场 所 、安 全 设 施 、设 备 及 工
3、 艺 、产 品 是 否 符 合 有关 安 全 生 产 法 律 、法 规 、标 准 和 规 程 要 求是 否 有 职 业 危 害 防 治 措 施 ，并 为 从 业 人 员 配 备 符 合 国 标 或 行标 的 劳 动 防 护 用 品安 全 评 价 是 否 符 合 要 求是 否 有 重 大 危 险 源 检 测 评 估 监 控 措 施 和 应 急 预 案是 否 有 生 产 安 全 事 故 应 急 救 援 预 案 、应 急 救 援 组 织 或 者 应 急救 援 人 员 ，配 备 必 要 的 应 急 救 援 器 材 、设 备年 月 日 （盖 章 ）市、县级民爆物品行业主管部门意见年 月 日 （盖 章 ）省级民爆物品行业主管部门意见 年 月 日 （盖 章 ）填 报 人 ： 联 系 电 话 ： 备 注 ：1、 附 民 用 爆 炸 物 品 安 全 生 产 许 可 实 施 办 法 第 五 条 规 定 的 资 料 。2、“民 爆 行 业 主 管 部 门 意 见 ”一 栏 ，委 托 有 初 审 机 关 的 ，由 初 审 机 关 和 省 级 民 爆行 业 主 管 部 门 分 别 填 写 意 见 ，未 委 托 初 审 机 关 的 ，直 接 由 省 级 民 爆 行 业 主 管 部 门 填 写审 批 意 见 。3、每 个 作 业 场 所 可 单 独 填 写 此 表 。
