渭南市机动车驾驶培训机构教学用车道路运输证申请表培训机构名称 经济类型经营许可证号 培训能力 培训车型车 辆 型 号 发 动 机 号车辆原号牌 车辆学牌号车辆注册时间 车辆入户日期车辆所有人（单位）车 辆 尺 寸 长:_毫米 宽:_毫米 高:_毫米车 辆 类 型大型客车 通用货车半挂车（牵引车） 城市公交车 中型客车 大型货车 小型汽车（手动挡） 小型汽车（自动挡） 低速载货汽车 三轮汽车 车辆技术等级 一级 二级 三级 检测时间车辆安全技术检验合格有效期（以行驶证检验记录为准）安全装置配备 副后视镜 副制动踏板 灭火器 其它安全防护装置申领 道 路 运 输 证 号 有效期 年 月 日至 年 月 日换发 道 路 运 输 证 号 有效期 年 月 日至 年 月 日损毁 补办 遗失 原因申请业务种类 注销 原 因申请人承诺（法人）我承诺以上所填写的内容真实、无误。本人签字： （公章）年 月 日车 辆 照 片县级道路运输管理机构意见：（公章）年 月 日设区市级道路运输管理机构意见：（公章）年 月 日注：1、标注有“ ”的 为 选 择 项 ， 选 择 后 在 “ ”内 划 “”。2、 此 表 一 式 二 份 ， 市 （ 区 ） 级 、 县 级 道 路 运 输 管 理 机 构 各 留 存 一 份 。
