1、負責中心：中華國際施食協會入會申請表暨授權書勸募人：一、基本資料：（請詳填） 填表日期： 年 月 日 編 號 ： 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號聯絡電話 住家：( ) 公司：( ) 行動電話：通訊地址 E-mail：護持項目 施食功德主(年繳 5000 元) 僧眾齋食 素食銀行 慈悲便當煙供香(粉) 藥供包(香) 弱勢關懷 布施動物 隨喜護持 繳款金額 月繳 元 季繳 元 半年繳 元 年繳 元 收據抬頭 每次寄發收據 年度寄發收據 免寄收據 (本會開立之收據，可作所得稅扣抵之用)抬 頭： 同功德主姓名 同持卡人姓名 其他 二、捐款方式：（請勾選一種） 現 金 至各地道場、講堂、中心繳
2、款 第一次繳現金，隔年後每年以下列扣款方式繳款 郵 政劃 撥戶 名：社團法人中華國際施食協會劃撥帳號：5 0396819 請註明：護持項目、捐款人姓名、電話及地址，以利寄送收據，謝謝！銀行匯款：戶 名：社團法人中華國際施食協會匯款銀行：土地銀行羅東分行 銀行帳號：0 12001-205666銀行匯款或 ATM 轉帳後，單據務必傳真至本會，請註明：捐款護持項目、收據開立方式、聯絡電話、聯絡人、通訊地址等，以利帳務處理。ATM 轉帳：0 05-012001-205666銀行代號 帳號前四碼 帳號後四碼 銀 行匯 款/ ATM 轉帳匯款者請填寫：銀行代號、帳號前四碼及後四碼，以利帳務處理。申請人在金
3、融機構之帳戶(B)：金融機構名稱： 銀行（庫局） 分行（支庫局）總行代號 分行代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 印鑑章儲戶姓名 銀行儲戶 身分證字號 銀 行扣 款（選擇銀行扣款方式，本會收到您的登記表後，會寄發銀行委託轉帳付款授權書 ，請填妥後並蓋上存款印鑑章寄回，以利扣款作業，謝謝。）局號-帳號 郵 局扣 款 儲戶姓名 郵局儲戶 身分證字號發卡銀行 有效期限 至西元 年 月止卡 號 信用卡別 VISA Master JCB 持卡人身分證字號 信用卡 刷 卡持卡人姓名(正楷) 持 卡 人 簽 名請 於 黑 筆 填 寫 詳 細 資 料 後 ， 傳 真 或 郵 寄 至 中 華 國 際 施 食 協 會 秘 書 處 。洽詢專線/TEL：0 3-9898686 FAX：0 3-9898787 地址：2 6644 宜 蘭 縣 三 星 鄉 三 星 路 二 段 22 號
