1、 中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 院 QR-3-B03-022017 年 11 月版游乐设 施 型式试验申请表是否增项：是 否 是否与监督检验合并进行：是 否 初检 复检单位名称 许可证编号单位地址统一社会信用代码 邮政编码制造单位联系电话/传真 电子信箱单位名称 许可证编号单位地址统一社会信用代码 邮政编码安装单位联系电话/传真 电子信箱单位名称单位地址统一社会信用代码 邮政编码使用单位申请代理单位 联系电话/传真 电子信箱设计鉴定 鉴定报告编号 覆盖情况 一致 覆盖申请试验时间 申请试验地点试验申请 申请单位联系人（制造代理使用单位）申请单位联系人电话设备名称 设备类别设备型式 设
2、备级别设备信息设备型号 设备编号承载人数/每舱/每列车/每舱/每车/每船座舱数量 运行轨道高 度 运行速度倾角 单侧摆角 滑道长度 型式设备许可参数制造和安装单位声明：1.本单位承诺遵守相关规定和要求，保持所制造产品的一致性；2.本单位提供的型式试验样机(样品)及相关资料真实有效，符合对应产品的型式试验要求，并自检合格。(制造单位公章)（安装单位公章)年 月 日同意受理，型式试验日期与要求见受理通知书同意受理，但须报请安装地省级特种设备安全监察机构同意，并由具有安装资格的单位安装暂缓受理，原因见附件不同意受理，原因见附件型式试验机构（盖章）年 月 日 受理意见受理编号 型式试验机构受理中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 院 QR-3-B03-022017 年 11 月版人设备安装地省级监察机构意见监察机构（盖章） 年 月 日 备 注注 ：1.本 申 请 表 由 制 造 单 位 或 代 理 单 位 填 写 提 交 ， 各 栏 目 必 须 填 写 齐 全 完 整 ， 不 适 用 时 ， 要 在 相 关 栏 目 中 划 “/”线 ，地 址 栏 应 当 写 详 细 完 整 的 通 信 地 址 。2.本 表 未 加 盖 申 请 单 位 公 章 无 效 。
