1、1河南省危险废物跨省转移计划申请表一、危险废物产生单位单位名称： 单位地址：行业分类及代码：法人代表： 联系电话：联系人： 联系电话：二、运输单位单位名称：单位地址：道路运输经营许可证号：经营范围：联系人： 联系电话：三、危险废物接受单位单位名称： （公章）单位地址：联系人： 联系电话：危险废物经营许可证： 有效期：危险废物经营类别：四、申请转移事项(根据实际情况，按不同名称和类别分别进行填写)废物名称： 类别：8 位码： 转移数量：危险特性： 腐蚀性 毒性 易燃性 反应性 感染性形态： 固态 半固态 液态 气态包装方式： 袋装 桶装 其他1转移目的：利用 贮存 填埋 焚烧 其他2废物名称：
2、类别：8 位码： 转移数量：危险特性： 腐蚀性 毒性 易燃性 反应性 感染性形态： 固态 半固态 液态 气态包装方式： 袋装 桶装 其他2转移目的：利用 贮存 填埋 焚烧 其他五、转移路线：六、转移时间及转移批次七、危险废物产生工艺流程图及工艺说明（请标明危险废物产生环节）以附件形式上传八、危险废物利用（或处置）工艺流程图及工艺说明（请标明新产生污染物环节）以附件形式上传九、市级/省直管（县）市环保部门意见是否同意转移，给出初步意见，并提出省内已批准数量和建议批准数量经办人： 经办日期： （章）我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签章） 日期：3说 明1、该表不得有空项；2、转移路线需明确标清沿途所经过的所有省辖市（含省直管县）；3、环保部门需签署是否同意转移意见，经办人签字、签字时间，同时加盖环保部门公章；4、本表需加盖申请单位公章。4本 年 度 危 险 废 物 转 移 情 况 汇 总 表 （ 移 入 ）序号 产生单位废物名称 废物类别 废物代码批准转移量（吨）实际转移量（吨）处置利用方式 备注注:接受危险废物的本省危险废物经营单位填写当年危险5
