志愿无偿捐献遗体登记表.DOC

志愿无偿捐献遗体登记表档案号： 年 月 日姓 名 性别 民族 出生年月籍 贯 文化程度 职 业工作单位 参加工作年月单位地址 联系电话本人住址 联系电话居委会地址 联系电话本人工作生活简历本人既往病史本人具体要求姓 名 亲属关系 是否同意 本人签名 工作单位及地址 联系电话直系亲属家属具体要求年 月 日 接受单位意见年 月 日 咨询日期 交材料办理手续日期接收日期 编号 存放位置备注邮寄或上交申请书与登记表时，须交 1 份身份证复印件和 1 张二寸近照通讯地址：宁夏银川市北京中路 61 号信通大厦宁夏红十字会业务处 邮编：750011宁夏医科大学 遗体捐献工作站 邮编：750001 宁夏红十字会 联 系 人：陈卫东 联系电话：0951 5166103宁夏医科大学 联 系 人：秦 毅 联系电话：13995373539