1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第34届河北省青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（学校盖章）： 辅导机构（全称）: （提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请 从 以 下 两 大 类 别 中 选 择 一 项 划“ ”）科教制作类数学教学类物理教学类化学教学类生物教学类其他科教方案类 申报人签字： 2河北省青少年科技创新大赛组织委员会制申报人签字： 3A、申报者情况说明：仅限个人申报姓 名 性别 民族 出生年月身份证号码学 历 职务(或职称)专职工作
2、 兼职工作单位全称 单位电话单位地址 邮 编移动电话 电子信箱申报者1寸免冠彩色近照是否全国协会会员 会员编号B、项目情况项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路；3、该项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。 （限 800字以内）申报人签字： 4C项目申报材料1项目申报书 份2项目研究报告 页,
3、 3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” 。 ）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）其他（请注明） 页。D、申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目
4、于 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第34届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章)年 月 日申报人签字： 5F、 “十佳优秀科技辅导员”申报是 否 申 报“十 佳 科 技辅 导 员 ”是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所所在单位意见（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）单位领导签字： （单位公章）年 月 日
