北京市海淀区掘路核准申请表登记日期 年 月 日 编号：申报单位 名称： 地址： 联系人： 电话： 工程名称 挖掘路段工程性质 类别 结构 型 制设计图号 概算 传真 工地电话申请期限 天 开始时间 作业时段 施工方法建设单位 法人 联系人 电话施工单位 法人 联系人 电话设计单位 法人 联系人 电话监理单位 法人 联系人 电话质监注册登记号 监督单位 电话批准证号 1 证件名称 批准日期批准证号 2 证件名称 批准日期批准证号 3 证件名称 批准日期1： 长 米 宽 米 面积 平米2： 长 米 宽 米 面积 平米3： 长 米 宽 米 面积 平米路面种类 4： 长 米 宽 米 面积 平米掘动路面数量共 计 长 米 宽 米 面积 平米规划路由 现况路位置路名： 路幅数： 规划红线宽：1主路宽： 辅路宽： 人行步道宽：路名： 路幅数： 规划红线宽：2主路宽： 辅路宽： 人行步道宽：路名： 路幅数： 规划红线宽：所掘道路情况3主路宽： 辅路宽： 人行步道宽：1 类别： 位置： 型制： 垂直净距：2 类别： 位置： 型制： 垂直净距：3 类别： 位置： 型制： 垂直净距：交叉管线情况 4 类别： 位置： 型制： 垂直净距：1 类别： 位置： 型制： 垂直净距：2 类别： 位置： 型制： 垂直净距：邻近管线情况 3 类别： 位置： 型制： 垂直净距：现场示意图： 备 注：请正反面打印
