国境口岸卫生许可证申请书.doc

国境口岸卫生许可证申请书初次 变更 延续 临时经营申请单位： 经营地址： 申请日期： 单位名称单位地址经营地址经营面积法定代表人（负责人或经营者）联系人联系电话电子邮箱传真从业人员人数：是否通过体系认证、验证（证书号）经营类别：食品生产 食品流通 餐饮服务饮用水供应 公共场所 基本情况申请经营范围：预包装食品（含有温度要求）申请人承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。签字（法定代表人/负责人或经营者）： 日期： 年 月 日（公章）