1、教师职务任职资格评审表单 位 姓 名 申报资格 （ ）申报专业 填写日期 联系电话 1 填 表 说 明1、本表供教师评审专业技术职务任职资格使用。填写内容应经相关职能部门审核认可。2、申报“教学为主型” 、 “教学型”及“辅导员岗位”副教授者，请在封面“申报资格”栏括号内注明。3、填写内容要具体、真实、可查。4、 “个人总结”栏填写任现职以来本人德、能、勤、绩等方面的情况。5、填写内容应为任现职以来业绩，如较多可另加附页。从事学生教育管理工作时间及年限仅申报辅导员岗位人员填写。6、本表个人填写内容部分须打印（成稿须装订为双面打印、A3对折骑马订） 。7、本表 17 页以前的业绩请按文件中申报条
2、件要求的范围填写，其他业绩可填写在 18 页（“任现职以来取得的其他业绩 ”） 。 8、上一年度申报高级职务未获学校通过，本年度新增业绩请在备注栏注明“新增” 。2 基 本 情 况姓 名 性 别 民 族曾 用 名 出生年月 身体状况籍 贯 最高学位相片参加工作时间 教 师 资 格证 书 号 码学 历 毕业学校及毕业时间 专 业 学位 取得时间本 科硕 士博 士助 教讲 师何年何月取得专业技术职务副教授从事学生教育管理工作时间及年限现从事何专业教学工作 现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党（共青团） 、任何职务何时何地参加何种民主党派、任何职务参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职3
3、 工 作 经 历起 止 时 间 工 作 单 位 从事何种专业技术工作 职 务进 修 经 历起 止 时 间 在何处参加何种形式进修 取得何种证书 证明人4 个 人 总 结签 名 年 月 日 5 入选校级以上各类人才工程情况（省百人，校优青、杰青等）名 称 批 准 单 位 批准时间 备 注获各类校级以上表彰情况(劳模、优秀教师、优秀党员、科技专家等荣誉称号)表 彰 名 称 授 予 单 位 授予时间 备 注人事处审核意见 年 月 日6 相关工作情况学生姓名 入学时间 毕业时间层次（硕士或博士） 指导形式（独立指导或协助指导）指导研究生情况研究生院审核意见 年 月 日指导青年教师情况教师教学发展中心审
4、核意见年 月 日指导学生参加省部级以上竞赛职能部门审核意见年 月 日7 参加实验室工作、教学实践情况职能部门审核意见年 月 日担任本科生导师（辅导员） 、赴大企锻炼情况 职能部门审核意见 年 月 日师德表现及考核情况考核结果： 院部师德建设工作小组负责人：年 月 日参加政治理论学习、公益活动、社会服务等情况院部党委（总支） （盖章）年 月 日8 任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月 讲授课程名称 计划学时数 班数 学生数 备注年平均教学工作量审核意见9 教学情况简介（“教学突出成绩”可由个人填写）一、教学突出成绩二、有无处分及教学事故近五年教学效果院教学委员会意见负责人签字 年 月 日校教学指导专门委员会意见(盖章)年 月 日注：教学突出成绩应从以下几个方面填写：教学改革（课程设置，教学内容，方法，手段，教具制作等） ，改革成果通过哪一级鉴定，有无交流、推广；教书育人，课堂教学效果；教育教学研究等。
