1、表 A.1 福建省燃气汽车加气经营许可申请表福 建 省 燃 气 汽 车加 气 经 营 许 可 申 请 表企 业 名 称 ： （公 章 ） 填 表 日 期 ： 年 月 日福 建 省 住 建 厅 制填 表 须 知一 、本 表 适 用 于 福 建 省 燃 气 汽 车 加 气 经 营 许 可 证 申 请 及 核 定 、换 证 和 延 续 。二 、本 表 要 求 用 计 算 机 打 印 ，不 得 涂 改 。三 、本 表 第 一 至 第 八 部 分 由 企 业 填 写 。企 业 应 如 实 逐 项 填 写 ，不得 有 空 项 。四 、本 表 数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ；除 万 元 、 保 留
2、 一 位 小 数 外 ，其 余 均 为 整 数 。五 、本 表 在 填 写 时 如 需 加 页 ，一 律 使 用 A4（210297mm）纸 。企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （法 定 代 表 人 ） （身 份 证 号 码 ）郑 重 声 明 ，本 企 业 填 报 的 福 建 省 燃 气 汽 车 加 气 经 营 许 可 申 请 表 及附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是 真 实 的 ，在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有效 的 。本 企 业 知 道 提 供 虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次许 可 申 请 提 供 的 资 料
3、如 有 虚 假 ，本 企 业 愿 接 受 燃 气 行 政 主 管 部 门 依据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。（签 名 ） （公 章 ）年 月 日 一 、 企 业 基 本 情 况企业名称加气站名称加气站地址加气站建立时间邮政编码主管部门 经济性质注册资金 开户银行及 帐 号企业法人营业执照编 号加气站营业执照编 号固定资产：原值 万元，净值 万元流动资金： 万元职工总数 人，其中管理人员 人工程技术人员 人，其中专职 人安全生产管理人员 人，其中专职 人年供应燃气 吨主要设备情况 共有燃气汽车加气贮罐总容积 m3（ m3+ m3+ m3），其中 BOG 罐 m3。注：1.企业填
4、报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2 本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二 、 企 业 简 介注 ： 本 简 介 可 复 制 加 页 。三 、 企 业 法 定 代 表 人 简 历姓名 性别 出生年月 像职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日注 ： 工 作 简 历 从 参 加 工 作 开 始 连 续 填 写 。四 、 加 气 站 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历像片何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话由何年、月至何年
5、、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日注 ： 工 作 简 历 从 参 加 工 作 开 始 连 续 填 写 。五 、 加 气 站 技 术 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历像片何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日 注 ： 工 作 简 历 从 参 加 工 作 开 始 连 续 填 写 。六 、 加 气 站 安 全 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历像片何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日 注 ： 工 作 简 历 从 参 加 工 作 开 始 连 续 填 写 。七 、 主 要 管 理 人 员 、 操 作 人 员 名 单序号姓 名 文化程度 岗位 身份证号码 培训证号 备注八 、 主 要 设 施 设 备序号设施设备名称 型号上次检测检验日期备注
