1、1母婴保健技术服务执业许可申请登记书(样表)申请单 xxxx 医院 （章）法定代表人 xxx （章）登记号机构性质 营利性（非营利性）申请日期 xx 年 xx 月 xx 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制2填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4附表 2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。5附表 2-2 服务对象 填写要求
2、同 4。6附表 2-2 加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。7附表 2-3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8附表 2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9附表 2-4 在每项空格中填写相应的人数。10表 2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表 2-5 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规
3、定的医疗设备标准，逐项填写。3医疗保健机构简况机构名称 xxxx 医院 机构评审批准等级级 x 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称 xxxx 医院 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址长治市郊区 xxxxx电话 xxxxx 传真 邮政编码 姓名 xxx 性别 男女 姓名 xxx 性别 男女出生年月 xx 专业 xx 出生年月 xx 专业 xx职务 xx x 职称
4、 xx 职务 xx 职称 xx法定代表人最高学历 xx主要负责人最高学历 xx服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 xxx4备注6医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01.妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02.儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03.
5、婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04.妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06.内科07.外科08.眼科09.耳鼻咽喉科10.口腔科11.皮肤科12.精神科13.传染科14.麻醉科（手术室）15.医学检验科15
6、.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16.病理科17.医学影像科17.01 X 线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18.中医科19.其它7人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇 女保 健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿 童保 健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士婚 检专 科 女 男 女 男 女 男 女 男
7、女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士遗 传科 室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士沁 尿专 科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医 技科 室主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理专 业8母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设 备 有（数）妇科检查台、检查床 B 型超声诊断仪 男、女婚检常规器械 普通双目、三简研究显微镜 听诊器、
8、血压、保重计 隔水式培养箱、恒温干燥箱 化验和 X 光机辅助设备 普通电冰箱、普通离心机 其它 自动纯水蒸器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） 超净工作台 手术床、器械台、柜 大容量普通、台式高速离心机 负压吸引器、冲洗设备 低温电冰箱、恒温水浴箱 照明灯、紫外线消毒灯 低压、高压电泳仪 常用消毒药品或制剂 恒温水浴摇床、恒温震荡器 必备抢救设施及物品件 普通天平、分析天平手术包 PCR 热循环仪、液体混合器供血、配血、输血设备 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 供氧、抢救监护设备 三用紫外分析仪消毒设施（高压灭菌锅） 紫外分光、荧光分光光度计 有关检验等辅助设施 酶标仪、同位素检测仪 设
9、备项目名称转送危、重病人设备 其它 9注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称首办：1、当地卫生行政主管部门批准设置文件；2、 医疗机构执业许可证及其副本；3、可行性报告；4、从业人员的母婴保健技术考核合格证书 ，学历证书，职称证书或相关工作经历证明，临床医师和 B 超诊断医师需还提供医师资格证书、执业证书；5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量；7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文；8、规章制度和操作规程目录清单：人员职责、人员行为准
10、则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。9、 、 市级卫生行政部门组织的专家论证报告。校验：1、 母婴保健技术服务机构执业许可证正副本原件及复印件；2、提交医疗机构执业许可证正副本复印件；3、有关医师的母婴保健技术考核合格证书 ；4、相关医师资格证书、执业证书复印件。上级行政主管部门签署意 见年 月 日 （章） 10受理、审查、 领导核批受理审查人员意见签字： 年 月 日分管领导意见签字： 年 月 日主管领导核 批签字： 年 月 日11核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主人负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式： 申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：
