1、1母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名_申请母婴保健技术服务项目_计划生育技术服务_执业机构名称_填 表 时 间 年 月 日证 书 编 号北京市卫生和计划生育委员会制2（一）技术人员简况姓 名 性别 年龄工 作 单 位 学 历毕业医学院校 所学专业技 术 专 科 技术职称目 前 从 事 专 业 岗 位 起始年限照 片专业技术培训经历专业技术工作简历3（二 ）法 律 法 规 知 识 及 专 业 基 本 理 论 、基 本 操 作 考 核 记 录考核项目 考核成绩 主考单位 主考人员签名4（三）单位及卫生计生行政部门审核意见单位意见单位盖章负责人签字 年 月 日卫生计生行政部门审批意见单位盖章负
2、责人签字 年 月 日5计划生育技术服务手术操作种类考核表姓名： 注：请在考核通过的手术名称后签署专家姓名。不可用“勾”和“点”代替。手术种类 考核专家1、放置宫内节育器术2、取出宫内节育器术3、孕 10 周以内人工流产负压吸引术4、孕 7 周以内的药物流产5、孕 10-13 周钳刮术6、应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术7、中期妊娠引产术8、孕 10-16 周药物引产术9、缓释系统避孕技术10、各种男性绝育术11、女性绝育术12、男性绝育术后的复通术13、女性绝育术后的复通术14、腹腔镜节育技术15、宫腔镜节育技术6填表说明办理母婴保健技术服务考核合格证书需要提交的材料（计划生育）需提交的材料 延
3、续 新办 麻师延续 麻师新办母婴保健技术服务人员考核审批表（每人 1 套） 同底板近期免冠彩色照片，小二寸 1 张、一寸 1 张（小二寸的交，表上贴一寸的） 身份证复印件 本人医学相关最高学历证书原件及复印件 本人执业证书原件及复印件 中级技术职称以上人员（含中级）需提交职称证书原件及复印件 母婴保健技术考核合格证书旧证原件及复印件 北京市妇幼计划生育培训考核合格证书（北京市妇幼卫生技术人员培训证）原件及复印件 单位出具的连续在计划生育岗位工作时间大于半年的证明 单位出具的连续在妇产科或外科岗位工作大于一年的证明 计划生育技术服务手术操作种类考核表 注：1、延续：旧证到期，需更换新证以延续资格
4、的。2、新办：此前未取得过该证，今年通过培训考试申请该资格的；曾经取得过该证，但因各种原因未及时办理换证手续，导致断档的。3、母婴保健技术服务人员考核审批表第三页（二）法律法规知识及专业基础理论、基本操作考核记录签字由综合笔试和技能操作签字组成：综合笔试签字由房山区妇幼的保健部考试合格后签署（仅延续需要）操作技能签字由各指定承担考试任务的二级医院专家签署”计划生育技术服务手术操作种类考核表” （延续、新办均需要）4、应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术的施术医师和麻醉师须具备三年以上主治医师（含）以上职称，麻醉师能独立承担全麻操作，能娴熟进行心肺复苏和对病人进行术前评估、术中、术后全程监护。5、所有复印件须 A4 纸复印并由申请人本人签署“此复印件与原件一致” 并签名。6、具体事宜请咨询：房山区卫生局卫生监督所综合业务二科 89358238
