河北特岗教师体检表.DOC

河北省特岗教师体检表姓名 性别 年龄 婚否 民族籍贯联系电话身份证号 码一寸免冠近 照既往病史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）右 右 右裸眼视力 左矫正视力 左矫正后视力 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他医师意见签字身高 公分 体重淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 头颈外科其它医师意见签字营养状况血压心脏呼吸腹部神经 内科其它医师意见签字心电图 医师签字胸部透视 医师签字转氨酶肝功能其他医师签字体检结论负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。