小学生特异体质调查表1页.doc

小学生特异体质调查表贵家长： 为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。 以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。年级：姓名：性别：出生年月：监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内 容否是医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生是否有相关建议是否为特异性体质（如过敏等）是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、