广西壮族自治区申请认定教师资格人员检查表.DOC

广西壮族自治区申请认定教师资格人员检查表 编号： 姓 名 性别 年龄 婚否 民族文化程度 职业 申请教师资格种类工作单位或住址 电话既往病史二寸正面免冠相处右 右视力 左矫正视力 左辨色力眼其 他医师：左 公尺耳 听力 右 公尺耳疾鼻 嗅觉 鼻疾咽喉语言医师：唇腭五官科口腔 口吃齿医师：身长 公分 胸廓体重 公斤 脊柱淋巴 甲状腺四肢 关节外科面部医师：- 1 -血压 /kpn肺及呼吸道 营养状况心血管肝腹部器官脾内科神经及精 神医师：胸部 X线透视医师：化验检查 肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年 月 日（单位盖章）