1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第34届河北省青少年科技创新大赛青少年科技创意作品申报书作品名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： （重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“” ）数学（MA）物理与天文学（PA）化学（CH）生命科学（LS）能源科学（ES） 生物医学（BM）环境科学与工程（EE）计算机科学与信息技术（CS）工程学（EN）行为和社会科学（SO）参赛类别：（请分别在确认的类别上划“” ）小学作品初中作品高中作品河北省青少年科技创新大赛组织委员会制申报人签字： 2
2、A、申报者基本信息情况说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填姓 名 性别 民族 出生年月身份证号码参赛类别 小学组 初中组 高中组 年 级学校名称通讯地址 邮 编申报者移动电话 邮 箱申报者1寸免冠彩色近照姓 名 性别 工 作 单 位 职务 职称 移动电话 邮箱辅导教师B、申报者确认事宜我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。我确认所提供的所有资料全部属实。我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛组委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，
3、所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。C、学校确认上述申报者为我校在校学生。班主任签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日申报人签字： 3D、申报作品一、对所提出问题的描述(字数不超过 200 字)二、与所提出的问题相关的背景综述和分析（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过 800 字）申报人签字： 4三、设计模型/解决方案、思路（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过 1000 字）申报人签字： 5E、市级推荐机构审查及推荐意见市级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生） ，其作品是在两年内完成的青少年科学创意作品。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第34届河北省青少年科技创新大赛展示活动。市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章）年 月 日 备注
