1、6 种 IgG4 相关性疾病的影像诊断现状与进展IgG4 相关性疾病(IgG4-relateddisease， IgG4-RD)是一种由免疫介导的系统性慢性炎症性疾病，其病理组织学特征是受累器官肿大、纤维化、IgG4 浆细胞浸润和闭塞性静脉炎，常伴有血清 IgG4 水平升高(135 mg/dl)1。目前认为 IgG4-RD 几乎可累及人体所有器官，常见的受累器官或病变部位有胰腺、涎腺、泪腺、胆道、肾脏、肝脏、肺脏、眶周组织、腹膜后间隙、乳腺、血管、胃肠道及淋巴结2-4。临床上患者可以单个器官肿大或多个器官同时受累起病。IgG4-RD 本世纪初才被发现和命名5。由于临床上对该病认识不足，加之 I
2、gG4-RD 的临床及影像表现多样化，使其被误诊为恶性肿瘤及感染性病变的情况时有发生，导致有些患者不能得到及时有效的治疗，甚至接受不必要的手术6。实际上 IgG4-RD 对糖皮质激素治疗敏感，如能在病变早期正确诊断、及时治疗，通常可获得较好的预后，这对患者而言意义重大1。建立 IgG4-RD 的诊断往往需要对临床表现、组织病理学改变、影像学特征及实验室检查结果进行综合分析。影像学检查是 IgG4-RD 诊断环节中的重要组成部分， 同时还可了解病变的累及范围、评估激素治疗的效果7-8。笔者以 IgG4-RD 常见的受累器官或病变部位为线索，重点介绍其临床病理特征和病变的影像表现，以期使读者能够加
3、深对该病的认识，提高诊断准确性。01 IgG4 相关性胰腺炎胰腺是 IgG4-RD 最常见的受累器官之一9，实际上当初 IgG4-RD 也正是因其导致的各种胰腺病变而逐步被人们所认识5。目前将自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)分为两型。其中 1 型 AIP 最常见，属于IgG4-RD9，多见于 5070 岁的男性，具有如下典型的临床病理特征：血清 IgG4 升高，组织学上可见丰富的 IgG4 浆细胞(IgG4 浆细胞10 个/高倍镜视野)和淋巴细胞浸润，特征性的席纹状、漩涡状纤维化，闭塞性小静脉炎(图 1)，常伴有硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等胰腺外病变，
4、胰腺内、外病变均对糖皮质激素治疗敏感10。2 型 AIP，即特发性导管中心性胰腺炎，较少见，病理以胰腺组织粒细胞上皮损伤为主要特征，患者发病年龄较轻，一般不伴有血清 IgG4 升高，胰腺外病变少见，但常伴有溃疡性结肠炎10。梗阻性黄疸是 AIP 患者最常见的症状，出现率约 75%11，患者常伴有间断发作的上腹部不适及消化不良。另一方面，AIP 的临床症状无特异性，出现腹痛和胰酶升高时，容易与急性胰腺炎混淆，而黄疸伴有局部的胰腺病灶时易误诊为胰腺癌。AIP 的影像表现有一定特点12 ，大致可分为弥漫型、局灶型、多灶型三种模式(图 2)。其中弥漫型最常见，表现为胰腺弥漫性肿大，T1WI 信号及 C
5、T 值普遍性降低，胰腺边缘正常的分叶状结构及内部的细微结构消失，外观呈腊肠状，胰腺周围的脂肪边界清晰，增强扫描动脉期病变轻微强化，后期强化逐渐明显，呈渐进性强化模式(反映纤维化病变特征)。增强图像上包绕于胰腺边缘的胶囊状低密度环是 AIP的典型征象之一，约见 40%的患者13-15。局灶型 AIP 多发生于胰头，表现为局灶性 CT 低密度或 T1WI 低信号病灶，胰腺节段性肿大，病灶上游的胰管轻度扩张，此型易与胰腺癌混淆。与胰腺癌鉴别诊断要点如下：局灶型 AIP 的上游胰管扩张程度一般较轻(5mm)，胰管走行于病灶内(胰管贯穿征)， DW 上胰腺病灶信号更高及表观弥散系数值(apparent
6、diffusion coefficient， ADC)更低16，增强后多为延迟强化，胰周脂肪结构清晰，无血管受累，出现胶囊征。多灶型 AIP 相对少见，往往是 AIP 治疗过程中的阶段性表现。02 IgG4 相关性硬化性胆管炎胆管是 IgG4-RD 除胰腺外另一常见的受累器官，约占文献报道病例的 20%11。IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosingcholangitis， IgG4-SC)是一种特殊类型的硬化性胆管炎症，病理以胆管壁内大量 IgG4 浆细胞浸润及广泛纤维化为特征。IgG4-SC 常与自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4 相关性涎腺炎等伴发
7、2，但也可单独发生。IgG4-SC 多见于中老年男性。梗阻性黄疸及上腹部不适是其主要症状。与其他的 IgG4-RD 受累器官相似，IgG4-SC 的特征性病理改变包括胆管壁全层大量 IgG4 浆细胞和淋巴细胞浸润、广泛席纹状纤维化、闭塞性静脉炎等17。血液学检查一般有血清 IgG4 水平升高。由于胆管壁的特殊结构和形态，实际内镜操作中较难获取足够的组织样本，故 IgG4-SC 的病理诊断有一定局限性，使得影像学检查在 IgG4-SC 的诊断中具有重要意义。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)能够准确显示胆
8、管狭窄范围、程度，CT、MRI 等非侵入性检查可以全面评价胆管壁增厚、管腔扩张、肝脏、胰腺及其他器官有无病变。IgG4-SC 多累及胆总管胰腺段，但肝内外胆管均可受累。受累胆管壁可表现为均匀的环状增厚，胆管壁增厚同时累及狭窄段与非狭窄段是该病特征。ERCP 及 MRCP 可发现肝内外胆管弥漫性或节段性狭窄，狭窄段上游胆管扩张。胆管狭窄段较长(连续狭窄大于 10 mm)伴上游胆管扩张是 IgG4-SC的另一特征18。有学者将 IgG4-SC 依胆管狭窄分布模式分为四型18：1 型，仅有肝外胆管胰腺段(局限性)狭窄，最常见；2 型，肝内胆管和(或)肝外胆管弥漫性狭窄；3 型，肝门区胆管和肝外胆管胰
9、腺段狭窄；4 型，仅有肝门区胆管狭窄(图 3)。IgG4-SC的影像表现与原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC) 、胰腺癌及胆管癌有诸多重叠，临床上对于这些疾病的处理方式完全不同，因此鉴别诊断非常重要。在上述 IgG4-SC 分型中，2 型胆管狭窄应与 PSC 鉴别，1和 3 型胆管狭窄需要与胰腺癌鉴别。不同于 IgG4-SC 的胆管狭窄，PSC 的典型狭窄通常为多发的窄带状，并与其间的管腔扩张形成串珠状改变，胆管分支往往减少，同时伴有炎性肠病更提示 PSC。胰腺癌多伴有明显的胰管梗阻及上游胰管扩张，而 IgG4-SC 的胰管往往不连续显示，
10、不形成狭窄段上游胰管的全程梗阻性扩张。需要注意的是，临床实际工作中单独依靠胆管影像表现诊断 IgG4-SC 并不可靠，建议根据多器官受累表现、血清 IgG4 检查结果及组织学改变进行综合分析。03 IgG4 相关性头颈部病变头颈部器官是除胰胆管系统外另一处易被 IgG4-RD 累及的区域，其中以颌下腺、腮腺、甲状腺和眼眶受累较常见11。近年来，随着对疾病认识与观点的更新，Mikulicz 病、K ttner瘤、眼眶炎性假瘤、里德尔氏甲状腺炎、部分桥本氏甲状腺炎及垂体炎等异常均被纳入 IgG4-RD 的范畴19-20。头颈部 IgG4-RD 具有一些与其他部位 IgG4-RD 不同的临床特征，比
11、如，头颈部 IgG4-RD 患者男女比例相当，甚至部分器官病变多见于女性，同时患病年龄趋于年轻化21。患者常缓慢出现涎腺、甲状腺对称性、无痛性肿大，质硬，常伴有相应的涎腺分泌障碍、嗅觉障碍、甲状腺功能减低等症状；病程较长，可达数年或数十年，少数病例具有自限性。下颌下腺病变通常具有 IgG4-RD 典型的组织学改变，如大量淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化及闭塞性静脉炎。但在眼眶内及腮腺病变中，席纹状纤维化及闭塞性静脉炎出现率极低22，该区域病变更多表现为淋巴滤泡增生，在泪腺病变常发生胶原性纤维化。这些非典型的病理组织学改变对头颈部 IgG4-RD 的诊断造成一定困难，但病变组织中丰富的 IgG4 浆
12、细胞(10 个/高倍视野，比例40%)及伴发的多器官、多部位病变能够提示诊断。头颈部 IgG4-RD 的基本影像表现是腺体、垂体等器官弥漫性肿大，但大致保持原有形态，边界清晰，CT 图像上密度均匀减低(腮腺病变呈软组织密度)。由于细胞密度增加和纤维化，病变在 T2WI 呈相对低信号，同时 ADC 值减低，增强扫描呈均匀强化，有渐进性强化趋势。Kttner 瘤常累及双侧或单侧下颌下腺，偶尔累及泪腺23，表现为受累腺体弥漫性肿大，如单侧发病需要与肿瘤性病变鉴别。Mikulicz病通常表现为下颌下腺、腮腺、泪腺及舌下腺对称性肿大，由于临床症状及累及器官与 Sj?gren 综合征有相似之处，临床工作中
13、容易混淆，但后者对激素治疗不敏感，因此鉴别诊断非常必要。Sj?gren 综合征一般不伴血清 IgG4 升高，必要时需结合组织学改变进行鉴别。里德尔氏甲状腺炎及IgG4 阳性桥本甲状腺炎表现为弥漫性或结节性甲状腺肿大，病变区 CT 值、T1WI、T2WI 信号及强化程度均低于正常甲状腺，CT 密度或 MR 信号强度均匀，需要与良恶性甲状腺肿瘤鉴别。眼眶内 IgG4-RD 常表现为双侧泪腺肿大及神经束增粗(图 4)。04 IgG4 相关性腹膜后纤维化腹膜后纤维化是一种发生于腹膜后间隙的慢性炎性纤维化病变，可能的致病因素包括肿瘤、放射治疗、感染、药物及外伤。然而，约 70%的腹膜后纤维化病因不明，称
14、为特发性腹膜后纤维化24。随着近年来 IgG4-RD 概念的提出，原来所谓的“特发性”腹膜后纤维化被重新认识。最新研究发现约 2/3病例的病理组织学改变独特，并且对激素治疗敏感，被认为属于 IgG4-RD25。IgG4 相关性腹膜后纤维化主要发生于老年男性，多伴有其他部位的病变26。患者常有定位模糊的腰背痛、体重减轻，或因病变包埋输尿管、血管而导致的肾功能异常、下肢水肿等。IgG4 相关性腹膜后纤维化具有典型的病理学特征，一般伴有血清 IgG4 升高。由于在腹膜后区穿刺活检有一定难度和风险，加之腹膜后纤维化病变分布不均，细针穿刺标本常难以获取闭塞性静脉炎等特征性病理改变，因此需结合临床及影像表
15、现综合分析。主要的影像表现为腹膜后软组织密度影包绕腹主动脉，常同时包绕下腔静脉和双侧输尿管，甚至延伸至肾周间隙及肾门内(图 5)；病变在平扫CT 为等或低密度，与肌肉密度相近，在 MRI 表现为长T1、长 T2 信号；常伴有因输尿管狭窄导致的肾积水和胰腺、胆管等器官病变27。有学者将 IgG4 相关性腹膜后纤维化的影像表现分为三型20：(1) 主动脉周围型，病变累及主动脉及其第一级分支周围的结缔组织；(2)输尿管周围型；(3)斑块型，在腹膜后区出现明显的斑块状病变。鉴别诊断包括腹膜后淋巴瘤、淋巴结转移瘤等异常。05 IgG4 相关性肺疾病 IgG4-RD 肺部受累常与肺外病变共存(可同时发生或
16、先后出现)，少数患者可单独肺部发病28。临床上对此了解较少，往往难以做出正确诊断。患者大多为中老年男性，常见症状为干咳、气短、喘憋，病程较长，伴有基础疾病患者的病情可进展迅速。病理检查见淋巴细胞和 IgG4 浆细胞弥漫性浸润肺间质，即支气管血管束、小叶间隔、小叶内间质及胸膜区；纤维化病变和闭塞性静脉炎则多见于实性肺结节和胸膜结节29。如果支气管镜活检未能获取满意结果，可考虑 CT 引导下肺组织穿刺活检，一般能够获取足够的组织样本。IgG4-RD 肺部受累的影像表现大致有两种模式30-32：(1)肺间质病变模式，最多见，CT 特征包括弥漫性磨玻璃密度影，支气管血管束增粗，小叶间隔及小叶内间质增厚
17、，还可见蜂窝征和支气管扩张；(2)其他模式，包括肺内局灶性磨玻璃密度结节、实性结节或肿块、胸膜结节等(图 6)。患者可伴有纵隔及肺门淋巴结肿大。本病影像表现不具特异性，鉴别诊断包括肺结节病、Castleman 病、淋巴瘤样肉芽肿等疾病。部分疾病甚至在病理组织学上与 IgG4-RD 亦有相似之处，并对激素治疗反应良好，需注意全面观察、综合分析32。06 其他器官受累的 IgG4 相关性疾病肝脏受累在 IgG4-RD 患者中较常见，多表现为与 AIP 或 IgG4-SC 共存的继发性肝功能损害或器质性病变。此外，有些自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)的肝组织 IgG4
18、 染色阳性，并且对激素治疗反应良好，故被认为可能与 IgG4 相关2。但其临床表现有别于其他器官的 IgG4-RD，如 AIH 多为单独发病，与 IgG4-AIP、IgG4-SC 等疾病共存少见；组织学上浆细胞浸润散在分布，而不是典型的“丰富型”浸润；血清IgG4 水平正常或仅轻微升高。因此，目前对于 IgG4 阳性AIH 是否属于 IgG4-RD 尚无定论33-34 。IgG4 相关性肝脏疾病影像学上有两种表现形式：弥散型与炎性假瘤型(图 7)。炎性假瘤型病变在平扫 CT 呈稍低密度结节，增强扫描门静脉期结节大部分区域的强化程度高于肝实质，中心为斑片状低密度，病变外周可见环形低密度。表现不典
19、型者易误诊为恶性肿瘤。炎性假瘤型病变一般对抗生素和激素治疗敏感。如治疗两周后病变无缩小或有增大趋势，可考虑穿刺活检或手术切除，以除外恶性病变34。肾脏受累患者一般表现为急性或进展性肾功能减低。根据肾组织受累部位不同，分为 IgG4 相关性肾小管间质性肾炎和 IgG4 相关性肾盂炎，以前者多见。多为双肾受累，也可单侧受累。影像表现为肾皮质区多发的类圆形、楔形结节状病变，或肾实质及肾盂内软组织肿块。病变在平扫 CT 呈稍低密度，增强后病变强化程度不及邻近的肾实质，T1WI多呈等信号，T2WI 呈稍低信号，DWI 呈高信号35-36 ，动态增强 T1WI 渐进性强化，边缘清晰。需要与肾癌及淋巴瘤鉴别
20、(图 8)。淋巴结受累在 IgG4-RD 的疾病谱中并不少见，一般与其他器官的 IgG4-RD 病变共存，临床上偶尔淋巴结单独发病。组织学上表现为淋巴结内大量 IgG4 浆细胞浸润。影像表现无特异性，可有轻度至中度淋巴结肿大，密度均匀，少见坏死，多发生于纵隔、肺门、腹部及颈部。前列腺受累在 IgG4-RD 的疾病谱中少见，表现为前列腺肿大及排尿困难，部分患者出现前列腺抗原水平(PSA)升高。影像检查见前列腺中央腺体弥漫性肿大，DWI 呈明显高信号，增强后病变不均匀强化37(图 9)。该病需要与前列腺癌鉴别，但较为困难。因为两者在 DWI 均可呈显著高信号，均可有占位效应。考虑到两者的组织病理学改变不同，他们的血流动力学改变也会有差别。定量 MRI 参数可以反映局部组织的微循环及血流动力学信息38，因而可能有助于区分 IgG4 相关性前列腺炎与前列腺癌，尚无这方面的研究
