四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表姓名 曾用名 性别 民族出生日期 出生地毕业学校 毕业时间所学专业 现有学历两寸近期免冠照片现从事职业 专业技术职务通讯地址 邮政编码身份证号码 电子邮箱申请认定何种教师资格 申请任教学科原取得何种教师资格 认定时间 认定机构 证书编码试讲内容（课程） 专 家 评 分测试项目1 2 3 4 5 6 71 实现教学目的能力2 掌握课程教材内容能力3 教学组织能力4 教学基本素养5 运用现代教育技术和教具使用能力6 教学效果专家评分汇总（分）试讲总平分（分）注：下载基本素质和能力测试审查表 1 份，请用 A4 纸将第 10 页与第 11 页放在正反版面上。教育教学素质和能力测试总成绩（分）面试成绩（分） 试讲成绩（分）评议组专家意见-学科（专家）评议组组长-（签名盖章）年 月 日总人数 参加人数 表 决 意 见 备注同意人数不同意人数弃权人数 教师资格专家审查委员会审查意见主任委员 （签名盖章） 公 章 年 月 日总人数 参加人数 表 决 意 见 备注同意人数不同意人数弃权人数备 注
