1、- 1 -张掖市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶实施方案为切实做好我市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策” 健康帮扶工作，建立 “送医上门” 、“送人就医” 机制，按照省卫计委、省财政厅、省人社厅、省发改委、省民政厅、省扶贫办、省残联等七部门印发的甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策 ”健康帮扶指 导方案（甘卫发 201898 号）要求，结合我市实际，制定本方案。一、目标任务通过推行“调查摸底 建档立卡签约包干健康脱贫共奔小康”的 “链条式” 工作模式，在全面完成建档立卡 贫困户入户调查工作的基础上，分类施策、精心制定“ 一户一策” 帮扶计划，提高“ 三个一批
2、” 健康扶 贫工作水平，针对 性落 实健康扶贫“送医上门，送人就医、报销顺畅”的帮扶措施， 为全市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户有针对性的制定签约服务包，提供个性化的、全方位的、免费的家庭医生签约服务（简称“签约服务” ），着力解决有病看不了、看病就医难、健康管不好等问题，确保让每名扶贫患者得到救治，让每户贫困家庭享受到家庭医生签约服务。二、帮扶对象2017 年明确标识未脱贫的建档立卡贫困人口；以往已脱贫- 2 -但收入不够稳定持续，存在因病因学经济负担较重等潜在返贫因素人口；未纳入建档立卡范围的农村兜底保障户（以下简称“贫困人口”）。三、帮扶方法（一）组建签约团队。认真执行关于推进家庭医生签
3、约服务的实施意见 （张卫计发 2017，以县区为主体，邀请省、市级专家参与，组建健康扶贫“1+1+1+1” 签约 服务团队。河西学院附属张掖人民医院、市中医医院、市妇幼保健院要抽调专家与 6 县区共同建立“ 一人一策 ”健康帮扶签约团队 。6 县区卫计委要结合医联体、医共体建设，积极与河西学院附属张掖人民医院和市级医疗机构对接，组成健康扶贫签约服务团队（具体名单报市卫计委备案）。其中，省、市负责急难危重和重大疾病的诊治，开通绿色就医通道，优先为贫困签约人群提供优先挂号、优先会诊、优先检查、优先治疗“四 优先” 服务，以及慢病 长处方、药品配送和补偿等服务。县级专家负责 250+n 种县级 分级
4、诊疗病种的诊治，预留不专家号和床位，积极接收下级转诊来的贫困签约患者，开通绿色就诊通道，并及时向下转诊康复期患者。各县级卫生计生委统筹组织辖区内乡镇卫生院专业人员、乡村医生及基层卫生计生人员，作为签约团队的签约医生和监督人员，根据全市因病致贫返贫户具体患病情况和所需专业，由签约团队人员对应到每- 3 -一位因病致贫返贫人员，建立“一对一” 帮扶关系。各县区要以乡镇为单位，建立“一人一策 ”日进展工作情况 报告制度（见附件 1）。（二）制定帮扶措施。根据前期调查摸底情况，逐户梳理，将贫困人口分为因病致贫返贫人群和其他人群（签约对象中，除因病致贫返贫人群之外的其他人员），分类制定“一户一策” 帮扶
5、计划。贫困人口在全部享受基础包服务内容的基础上，签订初级包或中级包服务内容。对 50 种大病患者进行集中救治，协调落实大病报销政策；对因病致贫经济负担重的患者协调落实民政救助兜底政策等，确保健康扶贫取得实效。针对因病致贫返贫人群，由村医与其签订中级服务包。按照分片包干的区域，由县区卫计委组织健康扶贫“1+1+1+1”签约团队尽快完成第一次联合入户，并根据签约对象病情，尽快完成“一人一策 ”帮扶措施的制定工作，明确分工、责任到人，确保帮扶措施的实施进度及落实力度。属于重大疾病的，由县级专家具体负责落实帮扶措施，乡、村两级配合；属于慢性病、常见病、多发病的，由乡、村两级具体负责落实，县级专家指导。
6、需到上级医院进一步住院治疗的，由省市级专家会同县级专家商定医疗机构后，由县级专家帮助联系床位，预约专家和车辆，转至上级医院诊治。省市级专家要定期入户随访，发现问题及时解决。基- 4 -层计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为上级签约团队提供可靠信息。针对其他人群，由村医与其签订初级服务包。由乡、村两级签约团队联合入户，了解健康状况和生活习惯，根据每个人的情况，于 4 月底前制定“ 一人一策” 帮扶措施， 给予签约服务、就医指导，协调落实医保优惠政策。并共同负责帮扶措施的落实，必要时协调县级专家给予工作指导。同时通过开展上门巡诊、健康教育和健康咨询，教会健康保健
7、知识，宣传扶贫政策，定期询问健康状况，引导树立健康的生活方式，使该人群不得病、少得病，得了病能够及时诊治，若发现因病致贫返贫情况，立即启动针对因病致贫返贫人群的帮扶措施。（三）建立紧密联系。每个签约团队必须在首次入户时建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群，通过微信群建立紧密畅通的工作联系，使签约团队能够及时了解签约对象的帮扶需求，指导其规范用药、科学就医等，加强签约团队成员之间交流，及时沟通帮扶信息，加强业务指导，协调双向转诊等工作事宜，确保健康帮扶工作进度和工作成效。市、县区卫生计生委、医疗机构和医师协会也要建立由分管领导、职能部门负责人、具体业务经办人等人员参加的横向和纵向
8、的工作微信群，便于上下沟通，协调签约团队的组建和患者转诊工作，- 5 -掌握健康帮扶工作的整体进度，交流工作经验，汇总帮扶信息等。同时，要通过全市家庭医生签约服务管理平台不同端口（签约医生端口、签约对象端口）手机 APP 的使用，开展在线签约、在线咨询、预约挂号、远程会诊、双向转诊、健康资讯推送等服务，有效提高健康帮扶措施落实的便捷性和时效性。基层卫生计生人员负责帮助签约对象学会使用微信群和手机 APP 操作，签约对象确实无法使用的，由帮扶对象口述，基层计生人员代为操作，确保能充分利用信息化手段，提高健康帮扶工作效率和质量。（四）实行台帐管理。各 签 约 团 队 要 建 立 建 档 立 卡 贫
9、 困 人 口 “一人 一 策 ”健 康 帮 扶 管 理 卡 （见 附 件 2），村 卫 生 室 要 实 现 辖 区 内 贫 困人 口 健 康 帮 扶 管 理 卡 全 覆 盖 。各 级 医 疗 机 构 和 县 区 卫 生 计 生 委 要根 据 人 群 分 类 ，建 立 建 档 立 卡 贫 困 人 口 因 病 致 贫 返 贫 户 “一 人 一 策 ”健 康 帮 扶 管 理 台 帐 ，台 帐 内 容 包 括 ：姓 名 、性 别 、年 龄 、家 庭 住 址 、联 系 电 话 、人 群 分 类 、疾 病 名 称 、自 费 情 况 、帮 扶 需 求 、帮 扶 措 施 、落 实 时 间 、完 成 时 间 、
10、签 约 团 队 联 系 人 及 联 系 电 话 等 内 容 。要 建 立因 病 致 贫 返 贫 帮 扶 对 象 的 动 态 管 理 制 度 ，对 已 完 成 帮 扶 任 务 的 帮扶 对 象 要 及 时 销 号 并 纳 入 其 他 人 群 管 理 ，对 新 增 的 因 病 致 贫 返 贫人 员 ，要 及 时 纳 入 管 理 ，开 展 健 康 帮 扶 。（五）建立“送医上门”、“送人就医”工作机制。对失能半失能、家中无人照料、有病看不了、看病就医难等情况的贫困人口，提- 6 -供“ 送医上门” 、“送人就医”服务。乡、村两 级医疗机构可以诊治的，立即提供“送医上 门” 服务；需向上 级转诊的，由
11、签约团队的乡、村两级人员负责联系车辆，提供“送人就医” 服务，并由签约团队的上级专家负责联系床位，做好医疗救治各项准备；对兜底保障户、残疾人等，民政、残联等部门要积极配合签约团队的乡、村两级人员开展“送人就医 ”服务。三、实施步骤本方案下发之日起 5 个工作日内，完成因病致贫返贫人群签约团队的组建及首次入户工作，建立结对帮扶关系，完成“一人一策”帮扶措施的制定工作。4 月 25 日前，完成其他人群签约团队的组建及帮扶措施的制定工作和管理卡、管理台帐的建立。8 月 25 日前，家庭医生签约率和“一人一策” 帮扶措施落实率均达到 95%以上，做到应签尽签、应帮尽帮。5 月至 10 月，市卫生计生委
12、适时组织抽查考核。11 月 20 日前，根据前期抽查考核情况，对各县区进行通报。四、保障措施（一）经费保障贫困人口签订的初级服务包和中级服务包费用由城乡居民- 7 -基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担 50%，不足部分由县区政府统筹安排解决，有条件的县区可根据情况适当增加签约服务费补助标准。初级服务包签约服务费为 50 元，中级服务包签约服务费为 100 元。对未参加城乡居民基本医保的贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担 50%。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。按照省上统一安排，市县财政局会同市县卫生计生
13、委按原渠道下达拨付基本公共卫生服务项目承担的签约服务费用。城乡居民基本医保承担的签约服务费用，年初由城乡居民基本医保经办机构按照 60%预拨至承担签约服务的各级医疗机构，年底由县区城乡居民基本医保经办机构核实签约实际人员及实际服务项目、数量后支付剩余部分。（二）组织保障县区卫生计生委要负责牵头做好“一人一策” 健康帮扶工作的方案制定、业务指导、绩效考核及信息化建设等工作。会同财政、人社、民政等部门加强工作经费及医保资金的使用和管理，配合做好贫困人口基本医保、大病保险、民政兜底救助等工作医保以确保资金使用规范。发挥辖区疾控中心、紧急救援中心等机构作用，做好健康帮扶保障工作。- 8 -人社部门负责
14、签约服务费用中医保资金的拨付工作，做好医保报销政策的宣传，提供异地联网即时结报和“一站式” 服务。财政部门负责基本公共卫生服务项目资金的拨付。物价部门负责完善医疗价格政策，通过价格杠杆引导患者合理分流。扶贫部门负责提供全市建档立卡贫困人口和潜在返贫因素人口的数据信息。民政部门负责对符合医疗救助政策的签约群众实施救助，落实有关救助政策，提供“一站式” 救助服 务。残联部门负责提供贫困人口中的残疾人员基本信息和相关救助政策的衔接与落实。五、工作要求（一）加强部门协作。县区卫生计生、人社、发改、财政、民政、扶贫、残联等部门要高度重视此项工作，严格按照要求履行职责，加强密切配合，形成工作合力。要定期召
15、开协调会议，通报工作进展情况，及时研究解决实际问题。（二）加强政策衔接。各县区要做好贫困人口“一人一策”签约帮扶工作与省委省政府脱贫攻坚精准到户政策的衔接，以及与关于推进家庭医生签约服务的实施意见（张卫计发201779 号）的衔接，既严格落实省市的政策要求，又紧密结合本地实- 9 -际，切实提高惠民政策的连续性和实效性。（三）广泛开展宣传。各县区要 按 照 省 卫 计 委 关 于 加 强 健 康扶 贫 政 策 宣 传 工 作 的 通 知 （甘 卫 宣 传 函 2018134 号 ）和 市 卫 计 委关 于 印 发 张 掖 市 2018 年 健 康 扶 贫 工 作 实 施 方 案 的 通 知 （
16、张 卫计 发 201837 号）要求，利用电 视 、电 台 、报 刊 、宣 传 栏 、宣 传 单 、张 贴 画 、官 方 网 站 、微 信 、微 博 等 媒 介 ，采取“ 八个一”宣传措施（开辟 1 个宣传专栏、设立 1 个宣传微信群、编写 1 本健康扶贫知识手册、培养 1 名宣传骨干、制作 1 套宣传展板、开设 1 节宣传课、每个县区、乡镇开展 1 次健康巡讲、每百人发放 1 份宣传知识抽样调查问卷），结合开展集中宣传活动、入户“一对一” 讲解等多种有效形式，广泛开展健康扶贫政策宣传，实 现 宣 传 到 户到 人 ，使 “一 人 一 策 ”健 康 帮 扶 政 策 家 喻 户 晓 、人 人 皆
17、 知 。要 注 重 总结 经 验 做 法 ，宣 传 典 型 事 例 ，发 挥 示 范 引 导 作 用 ，营 造 良 好 舆 论 氛围 。附 件 ：1.“一 人 一 策 健 康 扶 贫 工 作 完 成 进 度 表2. 建 档 立 卡 贫 困 人 口 “一 人 一 策 ”健 康 帮 扶 管 理 卡3. 关 名 词 解 释 。- 10 -附件 1：“一人一策”健康帮扶工作完成进度表填报单位： 填报时间： 人数 组建签约团 队（个） 完成首次入户（人） 完成帮扶措施制定（人）完成签约服务包签订（人）完成台账建立（个）建立工作微信群（人）实施转院治疗（人）实施送医上门（人）实施送人就医（人）落实兜底保障措施（人）因病致贫返贫人群其他人群总 计
