住院病历质控表1页.doc

质控项目存在问题整改措施病案首页基本项目填写 诊断（包含病理）内容填写完整 主次排列有序药敏 血液检查 麻醉方式 手术名称等相关内容记录完整 病案三级质控24小时入院记录主诉 现病史 既往史 一般检查 体格检查 辅助检查提供 神经系统检查 专科情况书写准确完整 病史小结书写疾病诊断 其他诊断病程记录手术记录 疑难病例有讨论记录每位手术患者所制定手术治疗完整 三级医师查房完成次数及内涵质量术后病程记录完成情况 自动出院者病程记录情况各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见出院记录出院小结记录内容书写完整 出院诊断明确 出院医嘱具体 出院带药、用药及注事项告知明确 出院康复训练指导知情同意安全核查签署及签名首次护理记录单记录准确完整 术前术后访视表记录完整各