居家社区养老的调查问卷(共2页).doc

1、您的性别：男 女2、您的年龄：60-69岁 70-79岁 80岁以上3、您的身体情况：能够自理 部分自理 不能自理4、退休前主要从事什么工作：机关事业单位 企业 个体 务农 家务 其它 5、子女数量：（如果选请跳过第6题）无 1个 2个 3个以上 6、现在是否与子女同住： 是 否7、经济来源：（可多选）退休工资(或养老金) 子女提供生活费 政府或社会资助 养老保险 其它 8、家庭人均月收入：300元以下 300799元 8001499元 1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：家人 其他亲戚或邻居 朋友 社区 其他人 11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择请直接回答14-15题，如果选择了请按顺序回答，