1、- 1 -赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程目 录第一章 总 则 .- 2 -第二章 医疗保险登记 .- 2 -第一节 参保登记 .- 2 -第二节 变更登记 .- 4 -第三节 注销登记 .- 6 -第三章 医疗保险费核定与征缴 .- 7 -第一节 申报受理 .- 7 -第二节 缴费核定 .- 7 -第三节 费用征收 .- 8 -第四节 补缴欠费 .- 8 -第四章 医疗保险证（卡）发放 .- 9 -第五章 缴费年限 .- 9 -第一节 灵活就业人员 .- 9 -第二节 用人单位 .- 11 -第六章 个人账户的管理 .- 11 -第七章 定点机构管理 .- 12 -第八章
2、就医管理 .- 13 -第一节 门诊就医 .- 13 -第二节 住院就医 .- 14 -第三节 异地安置就医 .- 16 -第四节 定点零售药店购药 .- 17 -第九章 待遇审核与支付 .- 17 -第一节 门诊医疗费用审核与支付 .- 17 -第二节 住院医疗费用审核与支付 .- 18 -第三节 零星报销医疗费用审核与支付 .- 19 -第四节 定点零售药店购药费用审核与支付 .- 20 -第十章 医疗费用结算 .- 20 -第十一章 基金财务管理 .- 21 -第一节 收 入 .- 22 -第二节 支 出 .- 22 -第三节 会计核算 .- 23 -第四节 预、决算管理 .- 24 -
3、第五节 调剂金管理 .- 25 -第十二章 稽核监督 .- 25 -第一节 参保对象和定点单位稽核 .- 25 -第二节 内部监督 .- 26 -第十三章 附 则 .- 27 - 2 -赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程第一章 总 则第一条 为加强城镇职工基本医疗保险业务管理，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险业务经办行为，根据中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第 35 号）、社会保险费征缴条例（国务院令第 259 号）、江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知（赣府厅发201129 号）、赣州市人民政府办公厅关
4、于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知（赣市府办发20129 号）及关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知（赣市人社发20125 号）有关规定，结合我市实际，制定本规程。第二条 城镇职工基本医疗保险经办业务包括医疗保险登记、医疗保险费核定与征缴、医疗保险证（卡）发放、缴费年限、个人账户的管理、定点机构管理、参保人员就医管理、待遇审核与支付、医疗费用结算、基金财务管理、稽核监督等内容。第三条 城镇职工基本医疗保险按照市级统筹原则实行属地管理。各县（市、区）医疗保险经办机构(以下简称医保 经办机构)要按照市级统筹覆盖范围统一、筹 资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流
5、程统一、信息系统统一的原则，明确各环节职能权限和工作责任，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。第二章 医疗保险登记医疗保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。第一节 参保登记第四条 参保范围及对象：赣州市范围内所有城镇用人单位（含驻市的中央、省属单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。- 3 -（一）单位参保登记第五条 参保单位到医保经办机构领取赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表（附件一）以及赣州市城镇职工医疗工伤生
6、育保险参保登记花名册（附件二）。第六条 参保单位填写好赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表及赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记花名册（各一式二份），收集齐职工身份证复印件备查，并携带以下资料到医保经办机构办理参保登记手续：1、参保人员近期一寸彩照一张；2、参保人员上月工资发放表和退休人员养老金发放表；3、类别证件企业类 ：营业执照、组织机构代码证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；机关事 业类：批准成立的文件批复、组织机构代码证、机关事业单位法人登记证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；社会 团体类：批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证、社会团体法人登记证、法
7、人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；民办 非企业类：民办非企业单位登记证、组织机构代码证、法人代表身份证、银 行开户许可证原件及复印件；4、医保经办机构规定的其他证件资料。第七条 新成立的 单位自成立之日起 30 日内，按照第六条规定持相应资料到医保经办机构办理登记手续。第八条 参保单位成建制转入的，在转出地医保经办机构缴清医保费后到转入地医保经办机构申请办理。第九条 参保单位办理完参保登记手续后，实行委托银行代扣缴费的，需及时与医保经办机构办理银行同城委托收款手续。第十条 符合江西省人民政府办公厅关于转发江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法的通知（赣
8、府厅发200736 号）规定的国有和大集体关改破及困难企业职工参加职工医疗保险， 经省、市、县级 人力资源和社会保障部门及财政部门审核确认后，由企业留守机构或主管部门负责办理参保登记申报手续。（二）灵活就业人员参保登记- 4 -第十一条 灵活就业人员是指在劳动年龄内（男 16 周岁至 60 周岁、女 16 周岁至 50 周岁）的国有企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员。第十二条 灵活就业人员到本人户口所在地或个体工商户营业执照注册所在地医保经办机构领取赣州市灵活就业人员参加城镇职工医疗保险登记表（附件三）、个人参保告知书（附件四）第十三条 灵
9、活就业人员填写好赣州市灵活就业人员参加城镇职工医疗保险登记表（一式二份），书面确认个人参保告知书内容，准备本人近期一寸彩照三张，并携带以下资料到医保经办机构办理参保登记手续：1、无雇工的城镇个体工商户：个体工商户营业执照、身份证及户口簿复印件。2、原国有企业下岗失业人员：解除劳动关系协议书、身份证及户口簿复印件；3、其他灵活就业人员：身份证及户口簿复印件。第十四条 下岗失业人员失业期间的城镇职工基本医疗保险按照关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（赣市人社字 2011184 号），由劳动就业部门按再就业的相关政策为其代缴职工基本医疗保险费。第二节 变更登记第十五条 单位信息
10、变更。参保单位发生以下信息事项变更时，医保经办机构为其办理变更登记手续。1、单位名称；2、单位地址；3、法定代表人或负责人；4、组织机构统一代码；5、主管部门或隶属关系;6、开户银行及帐号；7、单位类型；8、医保经办机构规定的其他事项。参保单位在变更之日起 30 日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位变更登记表（附件五），携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。- 5 -1、变更后的企业单位营业执照、机关事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、民办非企业单位登记证、组织机构代码证、开户许可证、法人代表身份证原件及复印件；2、医保经办机构规定的其他资料。医保经办机构审核参
11、保单位填写的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位变更登记表，核对有关证件和资料。审核通过的，医保经办机构应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的，医保经办机构应向申报单位说明原因。第十六条 人员信息变更。参保单位发生以下人员事项变更时，医保经办机构为其办理变更登记手续。1、职工增加；2、职工减少；3、职工身份证等个人信息变更；4、职工由在职转退休。参保单位在人员变更之日起 30 日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保人员增减变动花名册（附件六）,携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。1、机关事业单位的人员调令及工资审批表；2、职工转退休时，退休人员退休审批表
12、原件及复印件；3、职工变更后和身份证原件及复印件。医保经办机构审核参保单位填写的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位参保人员增减变动登记表，核对有关证件和资料。审核通过的，医保经办机构应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的，医保经办机构应向申报单位说明原因。第十七条 新增参保人员和减少参保人员涉及的医疗保险待遇变动从申报之日的下月起开始执行。第十八条 城镇职工基本医疗保险参保人员流动就业时跨制度、跨统筹地区接续基本医疗保险关系的业务经办，按照江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续实施办法（试行）（赣人社发201017 号）及江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程
13、（试行）（赣社保中心函 201099 号）的规定办理。第十九条 统筹地区内城镇职工医保关系转移接续的业务经办，按照关于明确全市流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办有关问题的通知（赣市社医字201011 号）的规定办理。- 6 -参保人员中断城镇职工医疗保险后，须自中断之日起 60 日内到户籍所在地医保经办机构接续办理当年城镇居民医疗保险缴费手续，按照当年城镇居民医保个人缴费标准缴费后，凭缴费依据按规定办理城镇医疗保险关系转移手续。未在规定的 60 日内办理接续参加城镇居民医保手续的，以后须在城镇居民医保规定的征缴期内并按照城镇居民医保全额筹资标准办理。第三节 注销登记第二十条 单位信息
14、注销。参保单位发生以下情形时，医保经办机构为其办理单位信息注销登记手续。1、营业执照注销或吊销；2、被批准解散、撤消、 终止；3、跨统筹地区范围转出；4、国家法律、法规规定的其他情形。参保单位在注销终止之日起 30 日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险注销登记表（附件七），携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险注销手续。1、单位主管部门批准撤销、解散、合并、 转让或者终止的有关文件；2、注销通知或法院裁定单位破产等法律文书。3、医保经办机构原核准的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表；4、医保经办机构规定的其他资料。医保经办机构核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理注销
15、登记手续，收回并注销其医疗工伤生育保险登记表。第二十一条 人员信息注销。参保人员发生以下情形时，医保经办机构为其办理人员信息注销登记手续。1、参保人员医保关系跨统筹地区转移；2、服兵役、服刑劳教、移民或死亡；3、医保经办机构规定的其他情形。医保经办机构查验相关证明材料，办理参保人员注销登记手续，收回医疗保险证（卡）。对注销人员、注销时间、注 销 原因进行停保信息登记。因参保单位原因未及时办理单位信息及人员信息注销手续的，医保经办机构按中断参保处理；补办注销手续时，需将补办注销手续之前中断期间的保险费和滞纳金一次性缴清。- 7 -第二十二条 档案信息封存。医保经办机构对注销的单位信息和人员信息，
16、在信息系统内进行标注，通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。第三章 医疗保险费核定与征缴医疗保险费核定与征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。第一节 申报受理第二十三条 医疗保险费原则上由参保单位按月申报。参保单位发生人员增减和缴费基数变动时，医保经办机构应受理并调整医疗保险缴费。第二十四条 医保经办机构征缴部门根据实际情况受理参保单位填报的缴纳医疗工伤生育保险费申报审核表（附件八），并要求参保单位提供以下资料：1、劳动工资统计月（年）报表；2、赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保人员增减变动登记表；3、医保经办机构规定的其他资料。第二节 缴费核定第二
17、十五条 参保人员核定。医保 经办机构征 缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表及电子文档等相关资料。审核通过的，将电子文档导入医保信息系统及时办理参保人员核定或增减手续。第二十六条 缴费基数核定。医保 经办机构征 缴部门原则上每月 10 日至 20 日根据参保单位申报情况核定次月缴费基数。机关事业单位缴费基数的核定。机关事业单位工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，按人力资源和社会保障部门核定的工资总额确定缴费基数。企业用人单位缴费基数的核定。企业用人单位缴纳基本医疗保险费以全部职工工资总额为基数， 职工工资总额按照国家统计局规定统计口径计算。职工个人月平均工 资高于赣州市上年度在岗职工
18、月平均工资 300%的，单位和个人以赣州市上年度在岗职工月平均工资 300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工个人月平均工资低于赣州市上年度在岗职工月平均工资 60%的，- 8 -单位和个人以赣州市上年度在岗职工月平均工资 60%为基数缴纳基本医疗保险费；用人单位申报的人均缴费基数原则上不低于赣州市上年度在岗职工月平均工资的 80%。企业用人单位缴纳城 镇职工住院医疗保险费，单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘以职工人数之积。灵活就业人员缴费基数统一按赣州市上年度在岗职工平均工资核定。第二十七条 医保经办机构根据核定的参保单位当期缴费基数及缴费费率，将核定后的缴纳医疗工伤生育保险费申报
19、审核表反馈一份给申报单位，申报单 位据此缴纳医疗保险费及大病医疗保险费。第三节 费用征收第二十八条 职工医疗保险费及大病医疗保险费的征缴，按照属地原则，由当地医保经办机构向用人单位全额征收。医保经办机构征缴部门应建立应缴、实缴、当期欠费台账；基金管理部门根据征缴部门核定的缴费数据向用人单位征收保险费，并将到账情况录入医保系统实时对账。经市医保系统实时对账后，对按时足额缴费到账的参保单位，信息管理部门划拨个人账户；对未按时足额到账的用人单位，由信息管理部门停止划拨个人账户，并冻结该单位参保人员个人账户使用，医保统筹基金同时暂停支付该单位参保人员医疗保险待遇。第二十九条 用人单位应于每月底前按照核
20、定的缴费标准足额缴纳当期医疗保险费到账，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由其所在单位代扣代缴。 对未按 时足额缴纳到账的用人单位，医保经办机构不受理该单位申报次月人员增减变动手续。第三十条 灵活就业人员在每年第四季度持本人医疗保险证（卡）到医保经办机构或指定银行一次性缴清下年度医疗保险费。实行银行代扣代缴的灵活就业人员需在每年 12 月 20 日前在个人专用银行账户中存足相应的金额。对 未按时足额缴纳医疗保险费的灵活就业人员，医保经办机构自欠缴之日起暂停中断参保期间医疗保险待遇。第三十一条 医保经办机构建立职工医疗保险定期年检制度。每年年底，医保经办 机构应负责参保单位下一年度缴费基数的核定。
21、第四节 补缴欠费第三十二条 用人单位和灵活就业人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，由医保经办机构按照社会保险法第八十六条的规定责令限期缴- 9 -纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第三十三条 用人单位中断停保的续保补缴 。职工随用人单位参加城镇职工医疗保险之前属中断参保的，需按照用人单位申报缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费后方可随用人单位继续参保；如职工本人确因困难无法补缴的， 职工本人可书面申请，经用人单位盖章同意，并报当地医保经办机构批准后可不补缴城镇职工医疗保险费，但此中断期间
22、不计算缴费年限。第三十四条 灵活就业人员中断停保的续 保补缴。灵活就业人员中断补缴的，需按照办理补缴手续时所在年度的灵活就业人员缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；自补缴欠费后的第 4 个月起，开始享受医疗保险待遇，补缴期间的个人账户予以补划（仅指参加统账结合的城镇职工基本医疗保险）。第四章 医疗保险证（卡）发放第三十五条 医保经办机构根据用人单位及灵活就业人员缴费后核对无误的参保信息，为新参保人员制作医疗保险证（卡）。用人单位于缴费后的次月到医保经办机构领取医疗保险证（卡），灵活就业人员于缴费后的第四个月到医保经办机构领取医疗保险证（卡）。医
23、疗保险证（卡）工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。第三十六条 证 卡补办。参保人员因医疗保险证（卡）遗失等原因需补办的，由参保单位经办人员凭单位证明或参保人员凭本人身份证到医保经办机构业务大厅予以补办。灵活就业人员因医疗保险证（卡）遗失等原因需补办的，由本人凭身份证自行到医保经办机构业务大厅予以补办。代办人需同时携带代办人身份证。补办医疗保险证（卡）的工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。第五章 缴费年限第一节 灵活就业人员第三十七条 灵活就业人员新参加或接续参加城镇职工基本医疗保险后，必须同 时符合以下两个条件时，可不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，- 10 -按规定享受统账结合的城镇职工基
24、本医疗保险待遇：（1）达到法定退休年龄。（2）累计缴费年限必须达到男满 30 周年（含 30 周年）、女满 25 周年( 含 25周年)。第三十八条 法定退休年龄按照男满 60 周岁、女满 50 周岁确定，符合国家人力资源和社会保障部门规定可提前退休的，其法定退休年龄按照国家规定执行。当年是否达到法定退休年龄，以上年 12 月 31 日为时点界定。第三十九条 累计缴费年限包括灵活就业人员在本统筹地区随用人单位缴费参加城镇职工医疗保险的年限，以个人身份缴费参加城镇职工医疗保险的年限。在本统筹地区外随用人单位或以个人身份缴费参加城镇职工医疗保险、并按规定办理医疗保险关系转移手续回本统筹地区后确认的
25、年限可以计算累计缴费年限，但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于 15 年。第四十条 属原国有企业下岗失业人员的，原国有企 业连续工龄可以计算缴费年限，但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于 15 年。原国有企业下岗失业人员的原国有企业连续工龄，由本人到当地人力资源和社会保障行政部门申请进行认定，具体 认定程序按照关于明确赣州市原国有企业下岗失业人员视同医保缴费年限认定程序的通知（赣市人社字2012143号）执行。第四十一条 参加城镇居民基本医疗保险的年限不计入、不折算城镇职工基本医疗保险的缴费年限。第四十二条 灵活就业人员连续缴费参保后按照第三十八条规定界定达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规
26、定缴费年限的，次年起可不再缴纳城镇职工医疗保险费，终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。第四十三条 灵活就业人员连续缴费参保后按照第三十八条规定界定达到法定退休年龄时，累 计缴费年限仍不足规定年限的，按以下方式补缴。本市职工医保市级统筹方案实施前（即 2011 年 12 月 31 日前），已经办理参加城镇职工医疗保险手续的灵活就业人员，在达到法定退休年龄时仍不足年限的，可以按以下两种方式任选一种补缴。（1）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，并逐年递增 10%，按城镇职工基本医疗保险 8%的缴费费率一次性 补齐所差年限的医疗保险费，所补缴 医疗保险费全部纳入统筹基金（不补划个人账户）。（2）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，按城镇职工基本医疗保险 6%单位缴费费率逐年补齐 所差年限的医疗保险费后， 继
