心内科医患沟通记录表1页.doc

XXXXXXX医院 心血管内科 医患沟通记录表患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病区：心内一区 床号： 住院号：入院诊断：可能出现的风险/并发症（包括病情变化转归、预后等）：诊疗计划： 入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶学、血糖 入院后完成一份心电图检查 根据患者情况，择期完成心脏彩超、心脏X片等 不同意进行目前诊疗的可能后果: 病人/家属选择的诊疗方案: 告知医师签名： 年 月 日 时 分 患者签名： 年 月 日 时 分 患者家属代表/监护人签名：