1、1浙江省残疾人康复工程申请表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 残疾证号家庭住址 邮政编码监护人姓名 监护人住址家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准 100150之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口 农业户非农业户残疾类别和 程 度视力残疾 视力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级 听力残疾 听力残疾程度： 一级 二级 三 级 四级肢体残疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢本人或监护人申 请本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体 请求享受康复服务的内容如下：髋关节或膝关 节置换补助特
2、此申请申请人签字 年 月 日（以上各栏由申请人填写。遇“” 和“”时，请在选择项打“”）社区、村（居）委会评议意见（盖章）年 月 日乡镇（街道）残联初审意 见（盖章）年 月 日县（市、区）残联复审意见 （盖章）年 月 日2仙居县康复工程申请人经济收入状况证明同志系我 （社区）村（居）民，身体残疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保标准 150%以内，符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表） 。姓 名 年龄 服务内容 假肢装配身份证或残疾证号码姓 名 与申请人关系 年经济收入状况家 庭主 要成 员其它经济收入 合计年收入特此证明。乡镇、街道（盖章） 村委员会（盖章）3年 月 日 年 月 日
