感染病例报告卡1页.doc

XX医院感染病例报告卡(存根)报告日期: 年 月 日病人姓名: 病历号:入院诊断：1、2、性别: 年龄:入院日期: 年 月 日感染日期: 年 月 日易感因素感染诊断:1、 2、糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者 动静脉插管 病原学检查：是 否 标本名称：放 疗 化 疗 使用呼吸机 病原体：1、 2、免疫抑制剂 人工装置 报告科室： 报告人：肿 瘤 引流管 填表说明：1、 医院感染病例报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。2、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应及时报告主管院长和医务科。3、 医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于12小时之内报告当地卫生行政部门营养不良