慢性病一体化防治管理工作方案根据2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。一、工作目标充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：（一）推广慢性病医院社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分
