慢性前列腺炎症状指数评分表-最终定(共1页).doc

慢性前列腺炎症状指数评分表（ NIH-CPSI ）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 联系电话：家庭地址： 评定日期： （第 次评定） 近 一 周 中题目/评分标准得分1.近一周你经历了下列哪个部位疼痛或不适？A.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部 是（1分）否（0分）B.睾丸是（1分）否（0分）C.阴茎的头部(与排尿无关是（1分）否（0分）D.腰部以下，膀胱或耻骨区是（1分）否（0分）2.近一周你经历了 A. 排尿时疼痛或不适？是（1分）否（0分）B. 性高潮时或之后射精疼是（1分）否（0分）3.你有多少时间有任何部位的疼痛或不适？从没有（0分）很少（1分）有时（2分）经常（3分）通常（4分）总是（5分）4.近一周，下列哪个数字最好描述你这些日子平均