慢性阻塞性肺(病程)模板(共6页).doc

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续病史2015-03-11 15:54首次病程录 患者 *, 女,76岁病例特点:1.因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰,冬春季好发,每年发作时间累计超过3个月,以后症状反复发作,近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促,休息后可逐渐缓解,病情逐渐加重,未正规诊治,1周前因受凉出现咳嗽咳嗽,咳少量白色黏痰,痰不易咳出,并有发热,感胸闷气促,活动后加重,稍感乏力,活动耐力明显下降,无夜间端坐呼吸,胃纳不佳。3.入院查体:T 37.5,P 94次/分,R 19次/分,BP 138/80mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。4.辅助检查:今日我院门诊胸部CT示:两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:窦性心律,轻度ST-T改变;初步诊断:慢性阻塞性肺疾病伴急性加重;诊断依据:1.老年患者,有长

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