慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。新坡卫生院老年保健工作制度1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患
