1、制造业单项冠军示范（培育）企业评 估 申 请 表企业名称（盖章） 所属类别 单项冠军示范企业 单项冠军培育企业申请时间 主管部门（盖章） 工业和信息化部填写说明一、本申请表为公告为“制造业单项冠军示范企业” 和“制造业单项 冠军培育企 业” 的企业按要求申 请评估时填写。二、主管部门为申请企业法人注册所在地省（区、市）工业和信息化主管部门。三、申请企业应根据实际情况认真填写各个表项。四、申请企业须在申请书后附相关证明材料，企业填报主营产品的市场占有率必须附相关证明材料，电子版的材料自行扫描附上。五、提交材料包括申请书纸质材料一式三份和电子文本。电子文本通过网络递交。申请企业必须确保纸质材料和电
2、子文本的一致性。申请书填报项目页面不足时，可另附页。六、纸质申请表请使用 A4 纸双面印刷，装订平整，采用普通纸质材料作为封面。企业名称通讯地址 邮编法定代表人 电话 手机联系人 电话 手机传真 E-mail企业类型 国有 合资 民营 其他注册时间 注册资本所属行业 1 上年末资产总额基本情况上年末职工人数 上年末负债总额产品名称近 3年 2产品销售收入与主营业务收入之比近 3年产品全球（全国）市场占有率及排名主营产品情况（应与申请时填报的产品一致）近 3年主营业务收入增长率%， %， %上年主营业务收入 万元近 3年利润增长率%， %， %上年主营业务成本 万元经济效益近 3年主营产品出口额
3、与主营业务收入之比%， %， % 上年净利润 万元近 3年企业 R&D经费支出与主营业务收入之比%， %， %截至申请时间企业办 R&D机构数量截至申请时间企业拥有核心自主知识产权数量及占知识产权数量的比重个 %截至上年末 R&D人员占企业全部职工的比重%发明专利 个实用新型专利 个持续研发能力拥有有效专利数外观设计专利 个产品质量 近 3年质量管理体系认证率 31 所属行业：应与制造业单项冠军示范（培育）企业申请书中填写的所属行业一致。2 近 3 年是指以申请的年度为基准年向前 3 年。近 3年产品监督抽查合格率 4近 3年出口商品检验合格率 5其他 银行信用等级制造业单项冠军示范（培育）企
4、业发展情况总结制造业单项冠军示范企业按照如下内容填写此项包括但不限于以下内容:一、与申请时相比的提升情况。可以从企业产品领域、工艺技术、产品质量和能耗、经营业绩、市场地位、品牌影响力等方面对比总结。二、与国际领先水平的对比情况。可以从企业产品市场地位和性能质量及能耗、生产技术和工艺、创新能力和成果、经营绩效、品牌影响力等方面进行对比总结。三、企业巩固提升发展的做法和经验总结。制造业单项冠军培育企业按照如下内容填写此项包括但不限于以下内容:一、培育发展目标任务和具体计划完成情况。二、与单项冠军示范企业有关条件的对比情况。可以从企业产品市场地位和性能质量及能耗、生产技术和工艺、创新能力和成果、经营
5、绩效、品牌影响力等方面进行对比总结。三、培育发展经验总结。主要总结单项冠军培育发展过程中企业好的经验和做法。（此项可另附页）3 质量管理体系认证率是指每亿元工业产值中质量管理体系认证证书的比例4 产品监督抽查合格率是指接受国家质量监督抽查的产品中，属于合格品的样品数所占的比率。5 出口商品检验合格率是指出口商品总额中，合格品商品额所占的比率。真实性承诺本表所填数据和情况描述准确无误，并可提供相关佐证材料或实物核实，愿对其真实性负责。填表人（签字）： 企业负责人（签字）： 企业（盖章）日 期：主管部门核查评价意见主管部门核查评价意见：（对企业描述的相关情况及所填数据进行核查，并就企业是否符合单项冠军的条件进行评价）主管部门（公章）：日 期：相关证明材料1.企业营业执照副本复印件；2.企业主营产品市场占有率相关证明材料及近 3年获得的知识产权、质量认证、质量荣誉、品牌荣誉等相关证明材料；3.其他企业认为须提供的材料。
