1、卫生机构 (组织)分类代码证申报表申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日此页由申领单位填写：1.1 组织机构代码 -1.2 机构名称(全称) ：2.0 机 构 属 性 代 码 ：2.1 经 济 类 型 代 码 11 国有全资 12 集体全资 13 股份合作 14 联营 16 股份有限公司 17 私有 19 其他内资 21 内 地 和 港 澳 台 合 资22 内 地 和 港 澳 台 合 作 31 中外合资 32 中外合作 90 其他2.2 卫生机构(组织) 类别代码 2.3 机构分类管理代码 1 非营利性医疗机构 2 营利性医疗机构 9 其他卫生机构3.0 通讯联系：3.1
2、 地址：3.2 邮政编码 3.3 电 话 号 码 (总 机 /查 询 台 ) ( 区 号 )-3.4 单 位 电 子 邮 箱 (E-mail)：3.5 单 位 网 站 域 名 ：4.1 单位开业/成立时间：年4.2 设置/主办单位 1 卫生行政部门 2 其他行政部门 3 企业 4 事业单位5 社会团体 6 其他社会组织 7 个人4.3 政府办 卫 生 机 构 隶 属 关 系 代 码 1 中 央 属 2 省 (自 治 区 、直 辖 市 )属 3 地 级 市 (地 区 、州 、直 辖 市 区 )属4 县 级 市 (省 辖 市 区 )属 5 县 (旗 )属 6 街 道 属 7 镇 属 8 乡 属 5
3、.1 注册资金(万元): 5.2 法定代表人(单位负责人): 6.1 登记/批准机构：6.2 注册号/批准文号：此 页 由 发 证 机 关 填 写 ：1 卫 生 机 构 分 类 代 码 ：- 2 办证日期： 年月日3 作废日期： 年月日3 经 办 人 (签 字 ):4 录 入 人 （签 字 ）：申 领 单 位 代 码 变 更 记 录序号 变更内容 旧代码 新代码 经办人(签字 ) 变更日期1 2 3 4 5 6 7 8 代 码 证 废 止 登 记1 注 销 、撤 销 原 因 ：2 批 准 机 关 ：3 交 证 人 (签 字 )： 年 月 日4 经 办 人 (签 字 )： 年 月 日填 表 说
4、明一 、填 报 单 位 ：申 办 分 类 代 码 证 的 所 有 卫 生 机 构 （组 织 ）统 一 填 报 本 表 。二 、组 织 机 构 代 码 ：已 取 得 全 国 组 织 机 构 代 码 证 的 卫 生 机 构 （组 织 ），按 证 书 上 9 位 代 码 填 写 （有 关 部 门也 称 为 法 人 代 码 ）。未 取 得 全 国 组 织 机 构 代 码 证 的 卫 生 机 构 ，此 项 由 发 证 机 关 填 写 。三 、经 济 类 型 代 码 ： 1.国 有 全 资 ：不 包 括 联 营 中 的 国 有 联 营 。2.集 体 全 资 ：不 包 括 股 份 合 作 、联 营 中 的
5、集 体 联 营 。 3.股 份 合 作 ：以 合 作 制 为 基 础 ，由 职 工 共 同 出 资 入 股 ，吸 收 一 定 比 例 社 会 资 产 投 资 组 建 ；实 行 自 主 经 营 ，自 负 盈 亏 ，按 劳 分 配 与 按 股 分 红 的 机 构 。4.联 营 ：包 括 国 有 联 营 、集 体 联 营 、国 有 与 集 体 联 营 、其 他 联 营 。5.私 有 ：包 括 私 人 独 资 、私 人 合 伙 、私 营 股 份 、个 体 经 营 和 其 他 私 有 。6.内 地 和 港 澳 台 合 资 、内 地 和 港 澳 台 合 作 、中 外 合 资 、中 外 合 作 ：一 般 为
6、 外 经 贸 部 和 卫生 部 批 准 设 立 的 医 疗 机 构 。7.村 卫 生 室 的 经 济 类 型 ：“村 办 ”填 写 “12”（集 体 全 资 ）；“乡 卫 生 院 设 点 ”按 乡 卫 生 院 经 济性 质 填 写 相 应 经 济 类 型 ；“联 合 办 ”填 写 “14”（联 营 ）；“私 人 办 ”填 写 “17”（私 有 ）；“其 他 ”填 写 “19”（其 他 内 资 ）。 四 、卫 生 机 构 (组 织 )类 别 代 码 ：由 发 证 机 关 填 写 。五 、单 位 开 业 /成 立 时 间 ：填 写 最 早 开 业 时 间 或 批 准 成 立 时 间 。此 项 不
7、要 求 筹 建 单 位 填 写 。六 、设 置 /主 办 单 位1卫 生 行 政 部 门 ：指 各 级 政 府 举 办 的 承 担 基 本 医 疗 、保 健 、社 区 卫 生 、疾 病 控 制 、卫 生监 督 服 务 、医 学 科 研 与 教 育 （包 括 高 等 院 校 附 属 医 院 、政 府 举 办 卫 生 机 构 下 设 独 立 的分 支 机 构 ）的 卫 生 机 构 。2.其 他 行 政 部 门 : 包 括 公 安 、民 政 等 行 政 部 门 和 新 疆 生 产 建 设 兵 团 举 办 的 卫 生 机 构 。3其 他 社 会 组 织 ：包 括 联 营 、股 份 合 作 制 、股 份
8、 制 、港 澳 台 和 外 商 投 资 等 卫 生 机 构 。七 、登 记 /批 准 机 构 ：医 疗 机 构 和 采 供 血 机 构 填 写 卫 生 行 政 部 门 ；其 他 卫 生 机 构 分 别 填 写 领 取 法 人 单 位 注 册登 记 证 书 的 民 政 、工 商 行 政 、机 构 编 制 管 理 机 关 。八 、注 册 号 /批 准 文 号 ：医 疗 机 构 填 写 批 准 成 立 文 件 的 文 号 ，其 他 卫 生 机 构 分 别 填 写 法 人 单 位 注 册 登 记 证 书 上的 登 记 号 。九 、卫 生 机 构 分 类 代 码 ：卫 生 机 构 分 类 代 码 共 2
9、2 位 代 码 ，依 次 为 组 织 机 构 代 码 (9 位 )、行 政 区 划 代 码 (6 位 )、经济 类 型 代 码 (2 位 )、卫 生 机 构 (组 织 )类 别 代 码 (4 位 )、机 构 分 类 管 理 代 码 (1 位 )。 十 、办 证 日 期 和 作 废 日 期 ：办 证 日 期 填 写 颁 发 代 码 证 日 期 ，作 废 日 期 从 办 证 日 期 顺 延 5 年 。十 一 、变 更 内 容 ：填 写 行 政 区 划 代 码 、经 济 类 型 代 码 、卫 生 机 构 (组 织 )类 别 代 码 、机 构 分 类 管 理 代 码 。十 二 、批 准 机 关 ：指 批 准 申 报 单 位 注 销 或 依 法 撤 销 的 机 关 。
