手术医师权限申请审批表1页.doc

XX县人民医院手术医师权限申请审批表姓 名性 别年 龄科 室最高学历职 称现从事专业资格证号获现职称时间执业证号获现职称后从事专业时间获现职称后完成手术例数申请手术医师级别（） 低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师 主任医师 申请手术级别 （）一级手术 二级手术 三级手术 四级手术 新开展手术能否开展特殊 手术（）能 否科室讨论意见：经过认真考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意其申请开展 级手术权限。科主任签名（盖章）：2012年11月26日医务科审核意见：