1、安徽省中小学教师资格申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史(本人如实填写)相 片右 右 右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见:签名:身高 Cm 体重 Kg淋巴 脊柱四肢 关节外科 皮肤 颈部医师意见:签名:其它(粘贴检查单处)营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名:心 电 图 签名:血常规 签名:尿常规 签名:实验室检查 转氨酶 签名:胸 部 透 视 签名:体检结论负责医师签字:体检医院意 见 体检医院公章年 月 日 安徽省幼儿园教师资格
2、申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史(肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他)(本人如实填写)体检者确认签名 相 片右 右 右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见:签名:身高 Cm 体重 Kg外淋巴 脊柱医师意见:四肢 关节皮肤 颈部科其它签名:(粘贴检查单处)营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名:心 电 图 签名:血常规和梅毒螺旋体签名:尿常规 签名:实验室检查 转氨酶 签名:胸 部 透 视 签名:妇科 项目:淋球菌、滴虫、外阴阴道 假丝酵母菌(念球菌)签名:体检结论负责医师签字:体检医院意 见 体检医院公章年 月 日