1、 1 北京市延 庆 区新型 农 村合作医 疗 管理委 员 会 办 公室文件延农合发2016 1 号北 京 市 延 庆 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 办 公 室关 于 2016 年新型农村合作医疗工作方案随着新型农村合作医疗（简称新农合）政策的不断完善，参合农民得到了越来越多的实惠，为保障新农合制度健康、持续发展，根据北京市卫生和计划生育委员会、北京市财政局关于2016 年北京市新型农村合作医疗筹资标准有关事宜的通知（京卫基层字2015 14 号）、 北京市卫生和 计划生育委员会、北京市财政局、北京市民政局关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知（京卫基层字2014
2、8 号）和 北京市卫生局关于将医事服务费纳入新型农村合作医疗基金报销范围的通知（京卫基层字 201212 号）文件精神， 结合我区实际 情况，制定 2016 年新农 2 合工作方案。一、组织机构与管理（一）常设机构是区新型农村合作医疗管理委员会（附件 1），委员会下设办公室，办公室设在区卫生计生委。（二）成立区新型农村合作医疗监督委员会（附件 2），定期对新型农村合作医疗统筹金的筹措、使用、管理情况进行监督检查；各乡镇每季度要在村级公示栏向农民公示补偿情况。 （三）区级经办机构为区农村合作医疗管理中心，主要职责是合作医疗资金的筹集、支付和管理。（四）各乡镇成立农村合作医疗工作领导小组，乡镇长任
3、组长，主管副乡镇长分工负责，下设领导小组办公室。各乡镇合作医疗办公室设在乡镇政府的社保所，主要负责参合人员登记、注销、信息录入、报销单据审核等工作。 二、参合范围按照原北京市卫生局“充分发挥新型农村合作医疗制度对农村居民的基本医疗保障作用，尊重每个参合人员的知情权、选择权和隐私权等基本权益，继续坚持以家庭为单位参合，坚持每个参合人员不重复享受政府补助基本医疗保障的公平性原则”，本区行政区域内属村委会管理，且未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新农合。父母已参合的新生儿在出生当年三个月内参合的，可享受当年新农合补偿政策。 3 三、资金筹集2016 年，人均筹资水平
4、为 1200 元/年。其中，财政补助 1040元，农民个人交纳 160 元。全年资金如不足由财政年底一次性补齐。 参合人员个人缴费由乡镇社保所代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。各乡镇社保所于 2016 年 1 月 8 日前将代收个人缴费部分上交区财政局社保基金专户。四、资金管理（一）按照北京市财政局、原北京市卫生局制定的北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法（京财社2008 2535 号）的规定，新型农村合作医疗基金纳入区财政社保基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。全部用于参合农民住院和门诊医药费用补偿，不得挪作他用。（二）合作医疗风险资金每年不少
5、于当年筹资的 10%,不够 10%的,要及时提取和补充。（三）合作医疗大病保险基金每年按当年筹资的 5%提取，专项用于大病保险报销，结余转下年。预计新农合大病保险资金年末累计结余可达到当年应筹集额度的 50%时，由区卫生计生委会同区财政局适度降低下一年度新农合大病保险资金划拨比例，并向市卫生计生委和市财政局进行报告。五、定点医疗机构的选定 4 （一）定点医院。北京域内的公立三级医院，延庆区辖区内的3 家二级医院、延庆区精神卫生保健院、延庆区结核病防治所、15 家社区卫生服务中心及其下属的卫生服务站和市内对口支援合作医院、河北燕达医院为延庆区农村合作医疗定点医院（见附件 3）。 （二）因急诊在非
6、定点医院诊治，需就诊医院开具急诊诊断证明,度过危险期（原则上不超过 2 周）后，应及时转入定点医院。（三）外出打工、探亲期间，因病就近选择公办的非定点医疗机构就医的，北京市内的医疗机构按同级别医院报销，外省市的医疗机构需提供医院的等级证明，如无法提供等级证明的，则按三级医疗机构比例报销。报销时需提供务工单位或亲属所在地的居（村）委会开具证明，方可报销。证明必须注明地址和联系方式，以便核查。六、报销办法（一）原则新型农村合作医疗住院、门诊医疗费用报销范围及有关规定，参照北京市基本医疗保险药品目录、 北京市基本医疗保险医疗服务设施目录和北京市基本医疗保险诊疗项目目录执行，实行实名挂号、实名处方、实
7、名正规收据。1.分级报销。医疗机构级别不同，报销比例不同。2.参加新型农村合作医疗的农民，同时参加其他商业保险的，两个系统分别报销。为了使参合农民受益程度最大化，不执行出 5 院即报，先由商业保险公司报销，然后使用复印件到合作医疗经办机构报销，报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证，如：支付凭证或理赔费用分割单。但合作医疗报销金额与其他保险的报销总额不能超过实际发生额。3.除商业保险以外，一律使用原始单据报销，复印件不予受理。4.骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例，除提供正常的申报手续以外，申请人还需提供住院病历和病案首页复印件，经鉴定符合报销范围的，方可给予报销；17 种大病在二
8、、三级医院发生的住院费用报销时,除提供正常的申报手续以外还需提供住院病历及住院病案首页复印件。5.学生儿童报销政策按延庆县新型合作医疗管理委员会办公室关于调整 2008 年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知执行。符合“ 学生儿童白血病、先天性心脏病按病种付费” （简称“两病” ）条件和要求的，按“两病”政策报销 。6.参合农民到三级医院住院的，除急诊以外必须经县内二级医院转诊，报销时提供转诊证明方可报销，否则不予报销。急诊入院的必须出具医院急诊入院证明。7.本年度上交报销票据截止日期为下年度的 1 月 15 日，逾期未提供票据的视为自愿放弃报销。8.跨年度住院的，连续参合的按出院日期年度报销。
9、 9.参合农民意外丢失住院票据的，需提供原始票据复印件， 6 填写延庆区农村合作医疗参合人员丢失医疗费用票据报销申请，在政策年度报销结束后，确认未在新农合报销，可予以报销。（二）报销时限2016 年个人缴费截止日期为 2015 年 12 月 20 日，逾期未办理参合手续的视为自动放弃。享受补偿时间为 2016 年 1 月 1 日12 月 31 日。（三）报销政策1.门、急诊费用。门、急诊报销一级医院全年累计扣除一次起付线 100 元；二、三级医院全年累计扣除一次起付线 550 元。一、二、三级医院累计报销封顶线 3000 元。参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用中的中药饮片费用，报销比例在原来
10、基础上提高 10%。在中医流动医院发生的门诊费用，按一级医院报销比例报销。2.住院费用。住院报销不同级别医院分别扣除起付线，参合农民在同级别医院第二次及以后住院起付线减半。医院 起付线 报销比例 封顶线一级医院 300 元 80% 全年累计报销 18 万医院 起付线 报销比例 封顶线一级医院 100 元 55%二级医院 40%三级医院550 元30%一、二、三级医院累计封顶线 3000 元 7 二级医院 1000 元 70%三级医院 1300 元 50%元（住院和门诊特殊病累计）3.二、三级医院 17 种重大疾病住院报销比例 75%。恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病（北京市重性精神疾
11、病信息报告管理办法明确的十三种重性精神疾病）、I 型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、苯丙酮尿症纳入重大疾病保障范围。4.门诊特殊病的报销。门诊特殊病不设起付线，尿毒症血液透析报销比例 80%，其他三种疾病报销比例 75%。患者在门诊特殊病种申报审批单上填报的医疗机构发生的恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医药费用纳入门诊特殊病报销范围。5.医事服务费的报销。根据北京市相关文件要求，
12、新农合基金定额支付参合人员医事服务费。三级医院门诊每人次 40 元，急诊每人次 60 元；二级医院门诊每人次 28 元，急诊每人次 48元；门（急）诊发生的医事服务费暂不累计计算门（急）诊医疗待遇。住院发生的医事服务费纳入住院补偿范围，并累计计算在住院医疗待遇内，补偿比例不变。6.大病保险报销政策。参合农民发生的符合我区报销政策的 8 费用，在新农合报销和医疗救助后，剩余可报费用超过大病保险起付线以上部分实行“分段计算、累加支付” 。超过标准以上（不含）部分累加 5 万元（含）以内的剩余可报费用，由大病保险基金支付 50%；超过 5 万元（不含）以上的剩余可报费用，由大病保险基金支付 60%，
13、上不封顶。一个参合年度结算一次。七、医疗服务管理医疗服务的原则是：安全、有效、方便、价廉。（一）参加新型合作医疗的农民就医必须持延庆区新型合作医疗管理委员会办公室颁发的合作医疗证（或身份证），方可享受相关优惠政策。（二）各一级医疗机构对参合农民在门诊就医时，继续实行“两免、一巡回 ”的特殊 优惠政策，即社区 卫生服务中心（站）免收挂号费、诊疗费；各乡镇社区卫生服务中心对距离中心（服务站）2.5 公里以外的村落实行每月至少定期巡回医疗一次。 （三）参加新型农村合作医疗的农民持证住院，住院押金减收原定标准的 40-70%，切实减轻农民负担。参合农民因病情需要使用医疗保险目录外药品或城镇职工基本医疗
14、保险有特殊规定的贵重材料或进行大型检查，必须与患者或家属签署知情同意书。未签署同意书的，费用由医疗机构负责。（四）医疗机构在书写病历过程中，必须对损伤、中毒的外部原因进行详细描述；现病史对损伤、中毒经过必须如实详细记录，医患双方均需签字确认，如因记录不完整，导致无法报销，责任 9 由医疗机构承担。（五）延庆区农村合作医疗管理委员会将对辖区内定点医疗机构进行检查监督，具体措施详见辖区定点医疗机构监察管理办法， 辖区定点医疗机构考核办法。八、不列入新型农村合作医疗报销的项目（一）参照医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其它交通费用。（二）因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、
15、美容、接种疫苗、不孕、不育、不符合计划生育政策等原因发生的医疗费用。（三）因工伤、故意伤害、交通事故、医疗事故或者其他责任事故产生的医疗费用。（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。（五）参合农民同时参加本市城镇职工、居民医疗保险的，所发生的医药费用不予报销，参合上缴资金不予退回。九、职责任务建立新型农村合作医疗制度是建立健全农村社会保障体系的一项系统工程，是各级党委、政府的重要职责。区政府各职能部门及各乡镇党委政府一定要顾全大局、尽职尽责、密切配合，认真做好此项工作。（一）各乡镇党委、政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一件大事来抓，列入工作日程，纳入年度考核体系；要切实
16、履 10 行管理职责，做好宣传动员、资金筹集和费用审核工作，有针对性地对农民进行政策宣传和健康知识普及，使农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿参加新型农村合作医疗，杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象发生，保证参合率在99%以上。（二）区财政部门要将农村合作医疗扶持资金和办公经费列入年度财政预算，确保及时足额拨付；对新型农村合作医疗的宣传和培训要给予必要的资金支持。审计部门要加强对专项资金收支情况的审计，做到收支合理，运转正常。（三）区卫生计生部门要高度重视新农合工作，积极做好每一年度资金使用情况测算、筹集及使用；组织区、乡经办机构人员的培训、交流学习；简化报销流程，完善报销渠道，确保报销资金安全；加强对辖区内定点医疗机构的检查监督，控制医疗费用的不合理增长，并做好卫生规划和医疗服务。（四）区民政部门要进一步完善农村医疗保障制度，解决特困户、低保户、重病户的基本医疗需求，切实减轻灾难性卫生支出家庭的负担；做好农村低保户、五保户及低收入家庭的参合工作。（五）宣传部门要加大宣传力度，创造良好的舆论氛围，提高群众的知晓率。充分利用广播电视报刊等多种媒体，开展形式多样的、群众喜闻乐见的宣传活动，积极推进新型农村合作医疗工作。
