执业医师定期考核证明(共1页).doc

姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名 称地 址邮 编登记号法人姓名试用起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要试用岗位（科室）岗位（科室）名称带教老师评价带 教 老 师医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构考核意见及承诺合格 （ ） 不合格（ ）承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日执业医师定期考核证明